Terapia antibiotica combinata: quando l’unione fa la forza

In un momento storico in cui l’aumento delle specie batteriche multi-resistenti costituisce una vera e propria emergenza sanitaria, per combattere la quale le armi a disposizione sono sempre le stesse, la combinazione di molecole diverse può costituire un valido aiuto. La terapia antibiotica combinata può essere consigliata nel trattamento di infezioni causate da batteri multi-resistenti in quadri clinici particolari come il polmone di pazienti affetti da fibrosi cistica. L’utilizzo di combinazioni di molecole può avere effetti diversi sulla sopravvivenza dei batteri. Gli antibiotici, infatti, possono essere più efficaci se somministrati in combinazione e mostrare sia un effetto additivo (effetto uguale alla somma di quello delle singole molecole), oppure un effetto sinergico maggiore della somma dei singoli. Due molecole utilizzate contemporaneamente possono anche avere effetto antagonista, mostrando meno efficacia insieme che in singolo. L’effetto di un antibiotico può essere misurato sotto forma di MIC (minimum inhibitory concentration), definita come la concentrazione più bassa di antibiotico in grado di inibire la crescita di un microrganismo dopo incubazione overnight.

etest
Determinazione della MIC con Etest.

La MIC può essere testata con vari metodi, ad esempio utilizzando terreni con antibiotico in concentrazioni scalari sui quali mettere in coltura il batterio di cui saggiare la resistenza, oppure utilizzando inoculi standardizzati e strisce imbibite di antibiotico reperibili in commercio (Etest). È necessario testare sia la MIC dei singoli antibiotici che quella della o delle combinazioni di interesse per capire se queste hanno effetto additivo, sinergico o antagonista. Una volta determinato il tipo di effetto di una terapia combinata, occorre ricordare che questo riguarda solo i test in vitro. Nonostante sia molto probabile che l’efficacia dei test in vitro si riscontri anche in vivo come effetto positivo sul paziente, questo potrebbe non succedere. I test in vitro, gli antibiogrammi, sono indispensabili per definire la terapia definitiva che segue la somministrazione di quella empirica necessaria per il trattamento immediato delle infezioni. L’approccio più comune alla terapia empirica è quello di prescrivere antibiotici ad ampio spettro, con l’intento di combattere più di una specie batterica che potrebbe essere responsabile del quadro clinico.  Non appena i risultati dell’esame colturale e dei test di resistenza agli antimicrobici sono disponibili, è possibile procedere con la terapia definitiva. I casi in cui la terapia empirica è più semplice sono quadri di infezione cronica, per i quali è possibile scegliere di mantenere la terapia precedentemente seguita, se efficace. La scelta terapeutica spesso è vincolata alla resistenza antibiotica intrinseca delle specie batteriche responsabili dei quadri infettivi.

untitled
Mycobacterium tuberculosis

Basti pensare a Mycobacterium tuberculosis, bacillo alcol-acido resistente con un quadro di resistenze intrinseche tale da rendere necessaria una terapia combinata di tre diverse molecole per evitare la selezione di resistenti e assicurarsi la maggiore efficacia terapeutica possibile. Le infezioni polmonari che affliggono i pazienti con fibrosi cistica, invece, cronicizzano facilmente rendendo necessario in alcuni casi ricorrere a terapia combinata. Le infezioni croniche da Pseudomonas aeruginosa costituiscono un indice prognostico negativo, rendendo necessario ritardare il più possibile la cronicizzazione di questo tipo di infezione. Sebbene sia nota l’importanza dell’efficacia della terapia antibiotica per i pazienti fibrocistici, sono pochi i trial clinici a disposizione per far luce sulla loro effettiva efficacia. Nonostante almeno uno di essi metta in dubbio l’efficacia di questo tipo di terapia in termini di esacerbazioni di infezioni croniche in fibrosi cistica, la pratica clinica dimostra che in realtà i sinergismi tra antibiotici sono alleati preziosi. Insomma, l’unione fa la forza, anche se ulteriori studi sembrano necessari per far luce sull’argomento.

 Priscilla Cocchi

 imagesl0034ui8

Sitografia:

http://www.nature.com/nrmicro/journal/v8/n6/box/nrmicro2333_BX1.html

http://jac.oxfordjournals.org/content/48/suppl_1/5.abstract

http://bsac.org.uk/wp-content/uploads/2012/02/Chapter-2-Determination-of-MICs-2006updated.pdf

 

Bibliografia:

Aaron SD, et al. Combination antibiotic susceptibility testing to treat exacerbations of cystic fibrosis associated with multiresistant bacteria: a randomised, double-blind, controlled clinical trial. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):463-71.

Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General Principles of Antimicrobial Therapy. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(2):156-167. doi:10.4065/mcp.2010.0639.

Commenta per primo

Rispondi