Il sorpasso della Gonorrea: ancora una volta ci coglie disarmati.

La gonorrea è una patologia causata da un diplococco Gram-negativo, Neisseria gonorrhoeae, chiamato comunemente gonococco.

La principale via di trasmissione è quella sessuale, tramite rapporti non protetti dall’uso del preservativo. Questo è vero tanto per i rapporti vaginali, quanto per quelli orali ed anali. Un’altra importante via di contagio è quella verticale, da madre infetta a figlio, mentre questo attraversa il canale del parto. Anche la contaminazione indiretta è possibile, nel momento in cui per esempio ci si gratta l’occhio con le dita sporche di secrezioni infette.

Fig. 1: immagine di Neisseria gonorrhoeae al microscopio elettronico a trasmissione (TEM).

Una volta venuta a contatto con l’individuo ospite, la Neisseria gonorrhoeae, grazie alle sue adesine pilari, aderisce alla mucosa. Sia che si tratti di epitelio uretrale, cervicale, orale, rettale o congiuntivale, il gonococco raggiunge la membrana basale, provocando la liberazione di citochine e fattori chemiotattici. In questo modo i granulociti neutrofili (cellule immunitarie coinvolte principalmente nei processi infiammatori acuti e responsabili della formazione del pus), nel tentativo di arginare la patologia, causano delle lesioni nell’epitelio, permettendo la fuoriuscita di pus verso l’esterno.

Gli esiti di questa battaglia fra sistema immunitario e gonococco, si manifestano fra i 2 e i 30 giorni dal contagio e saranno differenti a seconda della sede di infezione e del sesso dell’individuo affetto.

  • Gonorrea classica: nel maschio si avranno dei sintomi peculiari (principalmente prurito, bruciore alla minzione, bruciore o dolore durante i rapporti sessuali) e dei segni che sono caratterizzati da una perdita purulenta e maleodorante dall’uretra, la quale può causare anche un’infiammazione del glande (i.e. balanopostite). Nella donna, invece, il quadro sarà più sfumato: la perdita di pus, se presente, sarà meno abbondante e i sintomi sono spesso assenti o caratterizzati da piccoli disturbi della minzione.
    Se non trattata, la patologia può o regredire spontaneamente nel corso di diverse settimane o mesi, oppure progredire e dare origine ad una forma sistemica (febbre, artrite, dermatite, ecc) o ad una forma cosiddetta ascendente, caratterizzata da propagazione dell’infezione per contiguità (prostata, vescichette seminali e testicolo nell’uomo; collo uterino, utero, tube e ovaio nella donna). Gli esiti cicatriziali di quest’ultima condizione possono portare a sterilità e favorire le gravidanze extrauterine, le quali mettono a repentaglio la vita della donna.
  • Faringite gonococcica: acquisita tramite rapporto sessuale orale. Sintomatica solo nel 10% dei casi con mal di gola, dolore alla deglutizione e talvolta può essere presente un essudato purulento.
  • Proctite gonococcica: acquisita tramite rapporto anale passivo. Anche in questo caso è spesso asintomatica. Si possono comunque notare delle perdite di pus dall’ano, si può avere prurito, bruciore e dolore alla defecazione.
  • Congiuntivite gonococcica: più frequente nel neonato, il quale la acquisisce dalla madre nel corso del transito del canale del parto (motivo per cui a tutti i neonati si applica un collirio ad attività antibiotica a scopo profilattico).
Fig. 2: congiuntivite gonococcica neonatale.

 

Per secoli questo batterio ha rappresentato un flagello per l’umanità. Ma nel 1929 lo scozzese Alexander Fleming scoprì la penicillina (per la quale vinse il Premio Nobel per la medicina nel 1945), permettendo dal 1943 la produzione del primo antibiotico su scala industriale. La penicillina risultò essere estremamente efficace per il trattamento curativo della gonorrea e per la prima volta questa terribile patologia poteva essere considerata sconfitta. L’entusiasmo della comunità scientifica mondiale subì poco dopo una brusca battuta d’arresto. Ben presto la Neisseria gonorrhoeae si rivelò essere un batterio ancora più terribile di quanto già non si pensasse. In particolare, già nella seconda metà degli anni ’40, ci si trovò davanti ai primi ceppi di gonococco resistenti alla penicillina (è del 1945 il primo articolo scientifico che riporta l’osservazione della resistenza alla penicillina da parte di Neisseria gonorrhoeae). Fortunatamente la ricerca e l’industria farmaceutica, facendo passi da gigante nella produzione di nuovi antibiotici, hanno garantito alla medicina di essere sempre un passo avanti rispetto al gonococco. Purtroppo tale vantaggio è divenuto negli anni sempre meno ampio. Anzi, possiamo affermare che in questo momento Neisseria gonorrhoeae ha iniziato il suo sorpasso. Nella pratica clinica ci troviamo infatti in seria difficoltà a causa della diffusione di ceppi resistenti a tutti gli antibiotici che abbiamo a disposizione. Per tale caratteristica, questi ceppi vengono denominati MDR, dall’Inglese Multiple Drug Resistant (letteralmente “resistenti a più farmaci”).

 

Il 7 Luglio 2017 la WHO ha diramato l’allerta mediante un comunicato ufficiale, affermando che i dati raccolti tramite il WHO Global Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme sono a dir poco allarmanti. Ogni anno 78 milioni di persone nel mondo si ammalano di gonorrea. Il 97% dei paesi che partecipano a tale programma ha registrato la presenza di ceppi resistenti alla Ciprofloxacina, l’81% ha registrato resistenza all’Azitromicina e il 66% alla Cefixima o al Ceftriaxone per via parenterale, i quali rappresentavano l’ultima risorsa a nostra disposizione. Il preludio di un’apocalisse. La ricerca farmacologica nel campo dei nuovi antibiotici è molto attiva, ma i successi che si stanno ottenendo sono veramente pochi. Questo è dovuto principalmente alla difficoltà nella produzione a basso costo di molecole efficaci e sicure o a causa della loro tossicità, il che limita il loro utilizzo nella pratica quotidiana.

 

Attualmente gli antibiotici più promettenti in fase di sperimentazione sono la Solitromicina, che ha completato la fase III della sperimentazione ed è in attesa dell’approvazione da parte della FDA per essere messa in commercio per la fase IV (fase della farmacovigilanza), la Zoliflodacina e la Gepotidacina, le quali hanno completato entrambe la fase II della sperimentazione clinica e a breve inizieranno i trial clinici per la fase III. Si sta anche lavorando ad un eventuale vaccino, soprattutto dopo aver notato che la vaccinazione contro il meningococco di tipo B (Neisseria meningitidis) ha ridotto del 31% l’incidenza di gonorrea, il che potrebbe non stupire visto che i due batteri, oltre ad appartenere allo stesso genere, condividono circa il 90% del materiale genetico. Ma al momento siamo ancora disarmati nei confronti di questi superbatteri che ci stanno sfidando con tutta la loro devastante potenza. E la responsabilità di questa situazione è in buona parte (se non del tutto) nostra.

Fig. 3: campagna informativa del 1944 da parte dell’NIH per il trattamento della gonorrea con penicillina.

Per decenni abbiamo facilitato l’insorgenza dei fenomeni di resistenza, trattando buona parte delle infezioni senza un’opportuna ricerca del microorganismo responsabile e senza sfruttare il potenziale dell’antibiogramma per ottimizzare l’uso dei farmaci a nostra disposizione. Per decenni abbiamo prescritto antibiotici quando non era necessario e per decenni non abbiamo istruito a dovere i nostri pazienti sulla prevenzione delle infezioni, soprattutto quelle a trasmissione sessuale a causa di stupidi e a dir poco dannosi tabù. E tutt’ora si sottovaluta l’importanza di un uso e di uno smaltimento consapevole e responsabile di farmaci e rifiuti sanitari quale importante mezzo di prevenzione.

Per questo, oggi più di ieri, lo scopo della comunità medico-scientifica non è solo quello di trovare nuovi farmaci per un trattamento efficace di nuove e vecchie patologie, ma anche quello di essere educatori e divulgatori di quelle conoscenze necessarie ad arginare e prevenire future disastrose situazioni come quella che stiamo affrontando con Neisseria gonorrhoeae MDR.

 

Sergio Pinto

 

Fonti:

  • Wikipedia alle voci: Neisseria gonorrhoeae, Gonorrea, Neisseria meningitidis, 25.07.2017.
  • http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/Antibiotic-resistant-gonorrhoea/en/
  • Miller CP – Bohnhoff M, Studies on the action of penicillin; development of penicilli resistance by gonococcus, Proc. Soc. Exp. Biol. Med. Dec 1945; 60:345-346.

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