Endocardite: caratteristiche generali, eziologia, diagnosi e terapia

Per endocardite si intende una patologia infiammatoria dell’endocardio, la membrana che ricopre la cavità cardiaca e le valvole cardiache. L’endocardite di natura infettiva è la più frequente; esistono, però, anche endocarditi reumatiche e, assai raramente, possono verificarsi endocarditi autoimmuni (endocardite di Libman Sacks). Nella stesura di questo articolo ci soffermeremo in particolare nella trattazione dell’endocardite infettiva.

Caratteristiche

L’endocardite infettiva (EI) è un’infiammazione del rivestimento interno del cuore (endocardio) sostenuta solitamente da batteri, o talora fungina. Lo stato infiammatorio interessa più frequentemente le valvole cardiache (si parlerà così di endocardite valvolare), ma talvolta può interessare le pareti di atri e ventricoli (si parlerà così di endocardite parietale).

L’endocardite infettiva può causare alterazioni morfologiche e funzionali delle valvole con conseguente sovraccarico emodinamico delle cavità cardiache, embolie per distacco di materiale infetto e danni vascolari in organi differenti dal cuore (aneurisma, emorragie). Molto importante è considerare che ci sono dei fattori di rischio predisponenti la patologia, ad esempio:

Prolasso della valvola mitrale;
Esiti di infarto del miocardio;
Patologia valvolare reumatica;
Tossicodipendenza;
Pazienti portatori di protesi valvolari, soprattutto se diabetici e/o immunodepressi.

Nonostante alcuni dei fattori di rischio citati non facciano riferimento a una condizione di batteremia (microrganismi nel sangue), è importante considerarne la presenza perchè può capitare che una precedente endocardite non-infettiva sia predisponente per una infettiva.

Eziologia e patogenesi

Come suggerito anche dal nome della patologia, l’endocardite infettiva ha eziologia microbica. I microrganismi che infettano l’endocardio possono derivare da aree infette distanti (ad esempio da un ascesso cutaneo); l’infezione può provenire anche da evidenti punti di ingresso, come un catetere venoso centrale o un sito di iniezione di farmaco. Quindi, è bene considerare come quasi la totalità dei materiali estranei impiantati (shunt ventricolare, dispositivo protesico) è a rischio di colonizzazione batterica, divenendo così una fonte di batteriemia e quindi di endocardite. L’uso improprio di antimicrobici contribuisce al fenomeno dell’antibiotico-resistenza e, di conseguenza, alla selezione di germi particolarmente virulenti che possono determinare lesioni dell’endocardio con successiva formazione di vegetazioni.

I microrganismi causali della EI possono essere tanti ma, nel complesso, streptococchi e Staphylococcus aureus (Fig.2) causano dall’80 al 90% dei casi. I restanti casi di endocardite sono causati da: enterococchi, bacilli Gram-negativi, microrganismi HACEK e funghi. Lo sviluppo della malattia conta di tre fasi:

Batteremia;
Adesione: il microrganismo aderisce all’endotelio anomalo o danneggiato attraverso le molecole di adesione superficiali;
Colonizzazione: proliferazione del microrganismo insieme a infiammazione, che porta a una colonia matura.

Per quanto riguarda la patogenesi, l’endocardite infettiva può avere un decorso subacuto o acuto. L’endocardite batterica subacuta (SBE), sebbene aggressiva, progredisce lentamente (settimane o mesi). Spesso non è evidente alcuna fonte di infezione o porta di ingresso dei germi ed è causata più comunemente dagli streptococchi. Invece, l’endocardite batterica acuta (ABE), si sviluppa all’improvviso e progredisce rapidamente. In questo caso, la sorgente di infezione o porta di ingresso è spesso evidente e l’agente abitualmente responsabile è lo S. aureus, lo streptococco emolitico di gruppo A, i pneumococchi o i gonococchi.

S.aureus — *Figura 2 – Colonia di* Staphylococcus aureus [it.wikipedia.org]

Infine, in appena il 2-3% dei pazienti entro un anno dall’intervento di sostituzione valvolare, può manifestarsi endocardite su protesi valvolare. Le infezioni a rapida comparsa (< 2 mesi dopo l’intervento chirurgico) sono causate soprattutto dalla contaminazione durante l’intervento stesso da parte di batteri resistenti agli antimicrobici (ad esempio S. epidermidis).

Segni e sintomi

L’endocardite infettiva può avere un decorso clinico molto variabile. Partendo dall’endocardite batterica subacuta, inizialmente i sintomi sono molto generici: possono verificarsi febbre di basso grado (<39 ° C), sudorazione notturna, affaticamento, debolezza e dolori articolari. I primi segni che possono dare un indizio di endocardite sono ricollegabili a un danno funzionale valvolare con scompenso cardiaco acuto o ingravescente (difficoltà di respiro, gonfiore alle caviglie, dolore toracico).

La sintomatologia dell’endocardite batterica acuta e dell’endocardite valvolare protesica è simile a quella dell’endocardite batterica subacuta. La differenza è data dal decorso della malattia che è più rapido; inoltre, la febbre è quasi sempre presente all’inizio e i pazienti a volte sviluppano shock settico. Un soffio cardiaco è presente inizialmente in circa il 50-80% e, alla fine, in più del 90% dei casi. Circa il 35% dei pazienti presenta sintomi extracardici come: attacchi ischemici transitori, ictus, deficit del campo visivo e, se l’interessamento del sistema nervoso centrale è micotico, rottura di aneurisma, ascesso cerebrale ed emorragia subaracnoidea.

petecchie congiuntivali da endocardite infettiva — *Figura 3 – Paziente con petecchie congiuntivali causate da endocardite infettiva [https://www.msdmanuals.com]*

Epidemiologia

Valutare l’epidemiologia dell’endocardite infettiva è molto complesso. Basti pensare che, in teoria, qualsiasi episodio di batteriemia può trasformarsi in endocardite batterica. Nonostante questa considerazione, è possibile dire che l’incidenza della malattia rimane costante negli ultimi anni attestandosi a 3 casi su 100.000 persone. In passato, attorno agli anni 50, era leggermente più alta (si arrivava a 4,2). Risulta più colpito il sesso maschile e, inoltre, l’incidenza della malattia risulta in continua crescita per quanto riguarda i neonati e i bambini (1 su 4.500).

Diagnosi e test strumentali e di laboratorio

Dal momento che la sintomatologia data da endocardite infettiva è aspecifica, un’opportuna identificazione della malattia richiede una grande prudenza. La diagnosi si pone con almeno due su tre dei criteri maggiori:

Ecocardiogramma che presenta vegetazioni valvolari e, talvolta, altri metodi di imaging come radiografia del torace, TAC e PET;
Coltura positiva per stafilococchi o streptococchi;
Presenza di un soffio cardiaco generato da valvulopatia endocarditica.

Terapia

Il trattamento dell’endocardite infettiva di solito include una terapia antibiotica mirata sull’agente infettivo isolato con le emocolture e basata sull’identificazione del tipo di antibiotico adeguato mediante esecuzione dell’antibiogramma. Sebbene la maggior parte dei pazienti sia sufficientemente stabile per attendere i risultati della coltura, nei pazienti più gravi può essere necessaria una terapia antibiotica empirica prima dell’identificazione del microrganismo. Nella maggior parte dei casi la terapia antibiotica è efficace nel controllare e curare l’infezione ma nel caso di inefficacia, o in presenza di danni strutturali importanti delle valvole, può essere necessario un intervento chirurgico. La chirurgia dell’endocardite consiste, in genere, nella sostituzione della valvola malata con una valvola protesica anche se, talvolta, è sufficiente riparare la lesione valvolare.