Tetano

Il tetano (dal greco τέτανος, tétanos, “tensione, rigidezza delle membra”) è una malattia infettiva non contagiosa provocata dalla tossina prodotta da un batterio, il Clostridium tetani; l’ infezione è innescata dalla contaminazione di tagli o ferite da parte delle spore del batterio, che nella profondità dei tessuti, trova l’ambiente adatto per la crescita e la produzione di tossina.

Caratteristiche

Il tetano è una malattia neurologica grave, caratterizzata da spasmi e contrazioni muscolari diffuse e dolorose che possono compromettere anche la capacità respiratoria e, quindi, mettere in pericolo la vita; venne descritto per la prima volta da Ippocrate di Coo: già ai suoi tempi era molto conosciuto come “il flagello delle partorienti”. A lungo i medici hanno ritenuto che il tetano fosse una malattia di natura neurologica e solamente nel 1884, due ricercatori patologi italiani, Antonio Carle e Giorgio Rattone, scoprirono l’origine infettiva della malattia, provocando il tetano in alcuni conigli cui furono inoculate sostanze prese dalle pustole di un uomo morto per tetano. Nel 1889, sia Shibasaburo Kitasato a Berlino sia Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani a Bologna idearono una procedura che consentì di realizzare colture pure di un batterio con spore. Agli inizi degli anni venti del Novecento, Gaston Ramon, all’Istituto Pasteur di Garches, mescolando la tossina con formaldeide, ottenne un derivato non pericoloso ma in grado di attivare il sistema immunitario; questo fu il passo decisivo per lo sviluppo di un vaccino utilizzante il tossoide tetanico.

Eziologia e patogenesi

Clostridium tetani (Fig.2) è un bacillo Gram-positivo che cresce solo in assenza di ossigeno (cioè è anaerobio), ed è presente in natura sia in forma vegetativa, sia sotto forma di spora; quest’ ultima è in grado di resistere all’ebollizione per 15-90 minuti, all’essiccamento e a moltissimi disinfettanti quali formaldeide, fenolo e etanolo; le spore sono tuttavia inattivate dal caldo umido (1 ora a 150 °C) o da disinfettanti come lo iodopovidone, il perossido di idrogeno, l’ossido di etilene e la glutaraldeide. La forma vegetativa produce una tossina, detta tetanospasmina, che è neurotossica e causa i sintomi clinici della malattia, si tratta di una tossina estremamente potente, tanto che la quantità letale per un uomo è di circa 7 milionesimi di milligrammo. Il batterio è normalmente presente nell’intestino degli animali (bovini, equini, ovini) e nell’intestino umano e viene eliminato con le feci, le spore possono sopravvivere nell’ambiente esterno anche per anni e contaminano spesso la polvere e la terra. Le spore di C. tetani di solito entrano attraverso ferite contaminate, una volta penetrate queste germinano, dando origine alla forma vegetativa che produce la tossina. Quest’ ultima entra nelle terminazioni nervose periferiche, si lega in maniera irreversibile lì, poi viaggia in direzione retrograda lungo gli assoni e le sinapsi, e, infine, entra nel sistema nervoso centrale. A seguito di ciò, il rilascio dei trasmettitori inibitori dalle terminazioni nervose viene bloccato provocando pertanto stimolazione muscolare senza opposizione tramite acetilcolina e spasticità tonica generalizzata, generalmente con convulsioni toniche intermittenti associate. Una volta legata, la tossina non può essere neutralizzata.

Aspetto microscopico del Clostridium tetani — *Figura 2 – Aspetto microscopico del* Clostridium tetani

Segni e sintomi

Il periodo di incubazione va da 2 a 50 giorni (media 5-10). Generalmente, più breve è il periodo di incubazione più grave è il decorso clinico; i sintomi del tetano sono:

Rigidità della mandibola (più frequente)
Difficoltà a deglutire
Stato di agitazione
Irritabilità
Rigidità del collo, delle braccia o delle gambe
Cefalea
Mal di gola
Spasmi tonici
febbre elevata
ipertensione e tachicardia, talora alternati ad episodi di ipotensione e bradicardia

Gli spasmi dei muscoli facciali provocano una caratteristica espressione del viso con un sorriso fisso e sopracciglia sollevate (risus sardonicus), possono verificarsi rigidità dei muscoli addominali, del collo e del dorso (Fig.1) . Lo spasmo degli sfinteri provoca ritenzione urinaria o stipsi, la disfagia può interferire con la nutrizione. I caratteristici spasmi tonici generalizzati, dolorosi, con sudorazione profusa sono scatenati da stimoli minimi quali una corrente d’aria, un rumore o un movimento, lo stato mentale è abitualmente integro, ma a seguito di convulsioni ripetute può aversi coma. Gli spasmi interferiscono anche con la respirazione, provocando cianosi o asfissia fatale.

*Figura 1 – Spasmi tetanici diffusi, opistotono*

Epidemiologia

Nel 2017 in Unione Europea ci sono stati 46 casi di tetano confermati, la fascia di età più colpita è quella degli over 65 anni, con una maggior prevalenza nel sesso femminile; i casi si sono verificati più frequentemente nei mesi più caldi, che sono associati a livelli più elevati di attività all’aperto. L’attuale epidemiologia del tetano nell’UE può essere spiegata da una minore copertura vaccinale o da un calo dell’immunità nelle popolazioni più anziane. Tra il 2013 e il 2017, l’Italia ha riportato il 44,3% (n = 231) di tutti i casi (n = 522) segnalati da 26 Stati membri dell’UE/EEA, una media di 46,2 casi all’anno con una tendenza al ribasso dal 2013.

Diagnosi

La diagnosi del tetano si basa sull’osservazione dei sintomi, non esistono, infatti, esami di laboratorio per confermarne la presenza; il tetano deve essere considerato quando i pazienti presentano rigidità muscolare o spasmi improvvisi e inspiegabili, in particolare se hanno una storia di ferita recente o fattori di rischio per il tetano. A volte può essere confuso con una meningo-encefalite di origine batterica o virale, ma la seguente combinazione suggerisce il tetano:

Un sensorio integro
Liquido cerebrospinale normale
Spasmi muscolari

Terapia

La somministrazione di immunoglobuline umane antitetaniche (TIG) e l’accurata pulizia della ferita infetta, con rimozione dell’eventuale tessuto necrotico, l’uso di disinfettanti ad azione ossidante (come l’acqua ossigenata) e la somministrazione di antibiotici (penicillina) sono importanti per prevenire la fissazione alle cellule nervose della tossina eventualmente ancora presente in circolo e per impedire che ne venga prodotta di nuova; tuttavia, le TIG non sono in grado di limitare l’azione neurotossica della tossina che ha già raggiunto le terminazioni nervose, la terapia è quindi essenzialmente sintomatica ed è rappresentata da:

Terapia di supporto respiratorio
Dantrolene, che allevia la spasticità muscolare
Benzodiazepine per gli spasmi muscolari
Beta-bloccanti sono impiegati per il controllo degli episodi di ipertensione e tachicardia

Prevenzione

La prevenzione della malattia si basa sulla vaccinazione, in Italia, infatti, la vaccinazione antitetanica è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari, per alcune categorie professionali considerate più esposte a rischio di infezione (lavoratori agricoli, allevatori di bestiame, ecc). Dal 1968 il calendario vaccinale vigente prevede la somministrazione di tre dosi al terzo, quinto e dodicesimo mese di età, una dose di richiamo (associata con le componenti contro la difterite e la pertosse – Dtap) viene eseguita nel sesto anno e un’altra a 14 anni (tetano, difterite a ridotto contenuto di anatossina e pertosse – Tdap). Il vaccino è costituito dall’anatossina, cioè dalla tossina tetanica a cui è stata “tolta” la sua tossicità, mantenendo però la capacità di stimolare la produzione di anticorpi protettivi. La somministrazione di tre dosi di vaccinazione antitetanica conferisce una protezione molto elevata, con un’efficacia superiore al 95%, la durata della protezione nel tempo è di almeno 10 anni ed è ulteriormente garantita dall’esecuzione dei richiami.

Aspetti medico veterinari

Il tetano puo colpire anche i nostri amici a quattro zampe, i gatti , nello specifico, sembrano essere meno recettivi; mentre, gli uccelli e gli animali a sangue freddo sembra siano invece resistenti. I sintomi tipici sono crampi muscolari incontrollati, in particolare dei muscoli masticatori e del collo, e ipersensibilità agli stimoli esterni; gli equini presentano inoltre orecchie erette, narici dilatate, prolasso della terza palpebra, difficoltà di avanzamento, arretramento e svolta, disturbi respiratori e frequente sudorazione. Inoltre, ovini, caprini e suini sono spesso oggetto di cadute e giacciono stesi con la testa allungata all’indietro, il tasso di mortalità degli animali colpiti è dell’80 %. La malattia si può trattare utilizzando il siero iperimmune e una terapia sintomatica, nei cavalli è prevista la vaccinazione.

Dr. Giosuè Ruggiano