Cistite: caratteristiche dela patologia e approfondimenti -Microbiologia Italia

Caratteristiche della patologia

La cistite, come il suffiso -ite lascia intuire, è un’infiammazione della vescica causata da alcuni tipi di batteri. Viene classificata all’interno di quelle che vengono definite Infezioni del Tratto Urinario o UTI.

Le infezioni del tratto urinario sono molto comuni nei bambini: l’incidenza è simile tra bambini e bambine nel primo anno d’età, per poi colpire prevalentemente le bambine. Si stima infatti che colpiscano circa l’1,7% dei bambini e l’8,4% delle bambine al di sotto dei 7 anni d’età.

Queste tipologie di infezioni presentano un quadro clinico e sintomatologico molto vario e possono essere classificate in 2 categorie in base al sito di infezione:

Pielonefriti: (da pyelo, bacino) è un’infiammazione del rene e della pelvi renale causati da un’infezione batterica associata ad un’infezione delle vie urinarie basse;
Cistiti: le quali coinvolgono il tratto urinario inferiore.

Le cistiti sono sicuramente le infezioni urinarie più comuni e a loro volta vengono classificate in:

Non complicate: sono quelle associate ai classici sintomi e, generalmente, interessano solamente la vescica. I soggetti maggiormente colpiti sono donne in premenopausa e menopausa senza anomalie strutturali o funzionali del tratto urinario, donne non gravide e in assenza comorbilità che possano interessare altri organi;
Complicate: sono associate ad altre patologie che interessano l’apparato urinario. Vengono considerate complicate in quanto correlate generalmente ad altri disturbi quali ostruzione del flusso urinario e problemi renali.

La cistite interstiziale

Un’altra tipologia di cistite, meno diffusa e conosciuta, è la cistite interstiziale. Questo tipo di infezione non è di origine batterica e presenta un’eziologia sconosciuta. Mentre nella cistite viene interessata prevalentemente la mucosa della vescica, in questo caso sono gli interstizi più profondi nella parete della vescica ad essere cronicamente infiammati.

Dal momento che è spesso associata ad alcune patologie autoimmuni quali la Sindrome di Sjögren, gli studiosi hanno pensato che la causa scatenante possa derivare da un’erronea risposta del sistema immunitario. I principali sintomi di cistite interstiziale sono:

Intenso dolore pelvico;
Bruciore durante la minzione;
Difficoltà nel prendere sonno a causa del continuo stimolo.

Tale dolore può peggiorare durante le mestruazioni e i rapporti sessuali. La cistite interstiziale non può essere curata con i classici antibiotici, e non esiste una cura ad oggi specifica.

Figua 1 - vescica — *Figura 1 – Anatomia della vescica. [Fonte:* https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2605_The_Bladder.jpg]

Diabete e infezioni del tratto urinario

I ricercatori hanno osservato come le infezioni del tratto urinario siano più comuni e severe nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Le alterazioni metaboliche connesse al diabete e l’incompleto svuotamento della vescica dovuto a neuropatia diabetica, contribuiscono alla patogenesi delle infezioni del tratto urinario.

Attraverso alcuni studi osservazionali si è potuto constatare che l’incidenza di infezioni del tratto urinario era maggiore nei soggetti diabetici (46,9 persone ogni 1000 persone l’anno) e minore nei soggetti non diabetici (29,9 ogni 1000 pazienti). Sebbene una delle maggiori cause sia E. coli, nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 si è potuto osservare una maggior presenza di Enterobacteriaceae, Enterococchi vancomicina-resistenti e uropatogeni resistenti ai fluorochinoloni. I fattori associati ad una maggiore prevalenza potrebbero essere vari; tra questi troviamo l’ elevata concentrazione di glucosio, la quale potrebbe favorire la crescita di batteri patogeni, e la neuropatia autonomica diabetica.

Segni e sintomi

Le infiammazioni del tratto urinario non sono sempre associate a sintomi: alcuni soggetti, nonostante abbiano un’infiammazione in corso, sono asintomatici. Sono generalmente caratterizzate da batteiruria (presenza di batteri nelle urine) e piuria (presenza di leucociti/pus nelle urine).

I sintomi di una cistite acuta sono molto simili nei bambini e negli adulti; si manifesta infatti con:

Dolore nel basso ventre;
Bruciore durante la minzione;
Disuria (difficoltà nell’urinare);
Stranguria (minzione lenta caratterizzata da piccole goccioline);
Necessità di di urinare più volte, accompagnata da un senso di non completo svuotamento e spesso incontinenza;
Ematuria (sangue nelle urine).

Le urine del soggetto appaiono spesso torbide per via dell’elevata presenza dei batteri. La sola ispezione visiva delle urine non può però essere utilizzata a fini diagnostici dal momento che, urine torbide, possono derivare dall’elevata presenza di proteine nel campione.

Figura 2- sintomi cistite — Figura 2 – I sintomi maggiormente associati a cistite sono una continua necessità di urinare e un bruciore nel basso ventre. [Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Depiction_of_a_lady_who_has_a_Urinary_Tract_Infection_(UTI).png]

Eziologia e patogenesi

La principale causa di cistite sono i microrganismi fecali (aerobi Gram negativi). Questi batteri, normalmente presenti nelle feci, in alcune circostanze possono raggiungere e infettare l’uretra e la vescica, determinando l’insorgenza della patologia. La colonizzazione da parte dei batteri fecali è favorita da un’anatomia svantaggiosa: l’uretra delle donne è infatti più corta dell’uretra maschile ed è più vicina al canale anale. Questo rende le donne più suscettibili ad un’eventuale infezione con la conseguente alterazione della flora batterica vaginale.

Le donne sessualmente attive sono sicuramente più a rischio: un’anatomia sfavorevole, l’attività sessuale e l’utilizzo di diaframmi e tamponi vaginali favorisce la colonizzazione dell’area periuretrale da parte di batteri coliformi quali E. coli.

Un altro fattore predisponente è la menopausa: la diminuzione dei livelli di estrogeni determina un assottigliamento dell’uretra e favorisce la crescita di batteri dannosi. I problemi uro-genitali (minore elasticità della vescica, minore lubrificazione, disuria, incontinenza urinaria) sono un ulteriore fattore predisponente alle infezioni del tratto urinario. Il passaggio dell’urina all’interno delle vie urinarie funge da difesa contro i microorganismi invasori. A volte, quando questo meccanismo difensivo viene meno, tali microorganismi sono in grado di colonizzare le vie urinarie causando una serie di problemi non poco fastidiosi.

Quali sono i microorganismi coinvolti?

I microorganismi maggiormente coinvolti nella patogenesi della cistite sono Escherichia coli, il quale sembra essere il responsabile di circa l’85% dei casi, e altri batteri quali Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas. Anche Staphylococcus saprophyticus è stato associato ad infezioni del tratto urinario, soprattutto in donne adulte: la capacità di produrre l’ureasi sembra contribuire alla sua patogenicità. Questo batterio è inoltre in grado di aderire alla fibronectina, una glicoproteina presente nella matrice extracellulare.

Tra gli altri fattori di virulenza responsabili dell’ infezione troviamo:

Le fimbrie, proprie di E. coli e Klebsiella pneumoniae permettono ai batteri di aderire al
rivestimento delle cellule uroteliali e di resistere quindi al flusso urinario, che altrimenti li spazzerebbe via. Queste strutture sono sicuramente da ritenere le maggiori responsabili delle infezioni, dal momento che le fimbrie di tipo I aderiscono bene sia alle cellule vaginali che alle mucose vaginali, legando le mucine presenti sull’epitelio;
Antigene K: permette al batterio di resistere al processo di fagocitosi;
Emolisine o tossine emolitiche;
Fattore necrotizzante citotossico di tipo 1, un’esotossina prodotta da un ceppo patogeno di E. coli.

L’adesione dei batteri è seguita da una colonizzazione dell’epitelio urinario. L’infezione può essere asintomatica o sintomatica, nel caso in cui si ha un danno tissutale causato dalle tossine batteriche e dall’infiammazione.

Epidemiologia

La cistite e le infezioni del tratto urinario in generale, sono altamente diffuse nella popolazione mondiale. I dati epidemiologici confermano una maggior prevalenza tra le donne, con un’incidenza del 12%. La maggior parte degli episodi si verifica tra i 16 ed i 35 anni; circa il 10% delle donne contraggono un’infezione ogni anno e oltre il 40-60% ha un’infezione almeno una volta nella vita. Circa 1 donna su 3, all’età di 24 anni, ha sperimentato un episodio di cistite.

Per quanto riguarda gli uomini, questa patologia è sicuramente meno comune ed è molto spesso associata a prostatite, ovvero l’infiammazione della prostata. La prostata è una ghiandola che si trova sotto la vescica, intorno all’uretra; l’ingrossamento della ghiandola prostatica porta ad una ritenzione urinaria e all’insorgenza dei classici sintomi della cistite. L’ingrossamento della prostata è un fenomeno fisiologico e le dimensioni aumentano con l’età, motivo per il quale questa condizione è più frequente a partire dai 40 anni.

Test strumentali e di laboratorio

Al fine di confermare la diagnosi clinica, è importante effettuare un’analisi delle urine per individuare l’eventuale presenza di batteri. Una condizione associata alla cistite è infatti la batteriuria. Anche leucocituria (presenza anomala di globuli bianchi nelle urine) e un test dei nitriti nell’urina positivo sono associati a cistite.

La leucocituria è presente all’incirca nel 90% dei soggetti con infezioni del tratto urinario; il 10% dei soggetti può non presentare leucocituria, per cui sono sicuramente necessarie ulteriori analisi che vadano a confermare il risultato ottenuto. La presenza di batteri nelle urine può essere confermata attraverso un test dei nitriti, il quale possiede un’alta specificità ma una sensibilità del 50%, dal momento che non tutti i batteri sono in grado di produrre nitriti.

Il test di laboratorio più importante è quindi l’analisi delle urine. Generalmente le urine possono essere raccolte nella modalità fai fa te; in alcuni casi, se si tratta di un paziente allettato, è possibile prelevare un campione attraverso l’utilizzo di un catetere vescicale. Una volta confermata la presenza di batteri, può essere effettuata l’urinocoltura, la quale permette di rilevare il batterio responsabile e la sua concentrazione. Tuttavia, in caso di cistite non complicata, l’urinocoltura è spesso non è necessaria.

I criteri diagnostici di maggiore rilevanza sono quindi:

Presenza di nitriti, e quindi di batteri in grado di convertire i nitrati in nitriti;
Aumento del pH: di norma, il pH delle urine è leggermente acido; un pH urinario di 8,5 o 9,0 è indicativo della presenza di organismi in grado di scindere l’urea, come Proteus e Klebsiella;
Test dell’esterasi leucocitaria positivo: rileva la presenza dell’enzima esterasi, prodotto dai leucociti.

Terapia

La cistite è un’infezione che può essere facilmente curata per mezzo di un’adeguata terapia antibiotica. Tuttavia, il costante aumento dell’antibiotico-resistenza dei batteri responsabili complica di gran lunga il trattamento determinando una maggiore morbilità e una sempre crescente necessità di sviluppare terapie alternative.

Il trattamento di prima linea prevede l’utilizzo di antibiotici quali fluorochinoloni, nitrofurantoina e trimetoprim/sulfametossazolo. Una notizia recente diffusa dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), tuttavia, ha dichiarato che i fluorochinoloni dovrebbero essere prescritti solamente in caso di infezioni gravi in quanto sono stati riscontrati effetti collaterali gravi e di lunga durata su tendini, muscoli, articolazioni e nervi.

Per quanto riguarda la cistite interstiziale, non essendoci un trattamento specifico, si mira a ridurre il dolore e i sintomi associati. Possono essere utilizzati antidolorifici (ibuprofene, amitriptilina) per alleviare il dolore, agonisti dei recettori β3-adrenergici (mirabegron) per rilassare la muscolatura della vescica e polisolfato di pentosano sodico per trattare la sindrome della vescica dolorosa.

L’approccio dietetico è molto importante: oltre a bere molto (almeno 2 litri di acqua al giorno), è consigliabile eliminare: