Spina bifida

Caratteristiche

La spina bifida è una malformazione congenita in cui la colonna vertebrale è aperta (bifida) a causa della mancata chiusura del tubo neurale embrionale, che solitamente avviene durante la quarta settimana della vita embrionale.

Insieme all’anencefalia (mancanza totale o parziale del cranio e del cervello) e all’encefalocele (fuoriuscita di parte del cervello e delle meningi a causa di una incompleta saldatura delle ossa del cranio), rientra nel più ampio gruppo dei difetti del tubo neurale (DTN). Quindi la spina bifida, così come per tutti i DTN, rientra tra le malformazioni del sistema nervoso centrale; nei bambini, causa alterazioni che si manifestano come difetti neurologici di varia natura, alterazioni scheletriche, difficoltà nel controllo della funzione di organi interni (ad esempio della vescica) e disturbi metabolici (ad esempio obesità). Emerge, dunque, che la spina bifida comprende un’ampia gamma di problematiche che vengono classificate secondo due grandi categorie: spina bifida occulta e spina bifida aperta (o cistica).

Panoramica generale dei difetti del tubo neurale
Figura 1 – Panoramica generale dei difetti del tubo neurale [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4898641/]

Eziologia della spina bifida

La spina bifida è un difetto del sistema nervoso centrale ma è compatibile con una lunga vita perchè si tratta di una malformazione permanente che non evolve nel tempo. Le alterazioni date da questa patologia portano a diversi gradi di disabilità: di norma, più la vertebra o le vertebre sono colpite, più grave sarà la prognosi.

Ad oggi, non è ancora del tutto chiara l’eziologia della spina bifida che sembrerebbe essere associata a cause multifattoriali. Tuttavia, è noto che la carenza di acido folico favorisce lo sviluppo di spina bifida durante la gravidanza. Meno nota è, invece, la patogenesi della spina bifida associata al diabete mellito materno. Quest’ultimo si è dimostrato essere un importante fattore di rischio predisponente a una serie di difetti alla nascita, inclusi i DTN. In particolare, i meccanismi sottostanti la patogenesi che sono stati suggeriti includono il controllo aberrante del glucosio, lo stress ossidativo e la sindrome metabolica.

Inoltre, è importante considerare anche i possibili fattori genetici alla base della spina bifida: infatti, sono necessari più di 200 geni per la riuscita della chiusura del tubo neurale nei topi. L’espressione di questi geni entra in gioco in un’ampia gamma di vie molecolari e i mutanti mostrano una varietà di fenotipi DTN che imitano le varianti umane dei difetti del tubo neurale.

Patogenesi della spina bifida aperta e chiusa

Nel cercare di classificare le varie alterazioni date dalla spina bifida, è noto che nella spina bifida aperta (chiamata anche mielomeningocele – MMC) le vertebre a livello della lesione sono prive di archi neurali e, quindi, dorsalmente sono incomplete. In maniera del tutto sorprendente, il neuroepitelio bifido subisce inizialmente una differenziazione neuronale relativamente normale, con sviluppo della funzione motoria e sensoriale spinale anche al di sotto del livello della lesione. Con il progredire della gestazione, tuttavia, il midollo spinale esposto diventa emorragico e i neuroni muoiono a causa della tossicità del liquido amniotico. In questo modo, le connessioni assonali sono interrotte e la funzione è persa.

Quella appena descritta è la patogenesi della forma più grave di spina bifida ma, in realtà, la patogenesi dei DTN può derivare dal fallimento di qualsiasi parte della sequenza di eventi neuronali. Infatti, la spina bifida esiste in una forma simile al mielomeningocele che però prende il nome di meningocele; si tratta di una protrusione cistica delle meningi attraverso l’interruzione cutanea della schiena, senza alterazioni del midollo spinale. Dal momento che si presenta come una sacca piena di liquido che è spesso visibile esternamente nella zona lombare, mediante tecniche chirurgiche – oggi anche mininvasive – è possibile correggere il menigocele senza danneggiare le strutture anatomiche vicine.

Infine, l’ultima forma di spina bifida coinvolge la neurulazione secondaria che è responsabile della formazione del tubo neurale nelle regioni sacrali e coccigee inferiori, in seguito alla chiusura del neuroporo caudale. La mancata separazione del tubo neurale secondario dai tessuti non neurali (tethering) porta a disrafismo spinale chiuso (o spina bifida chiusa/occulta). Si tratta della forma di spina bifida meno grave, dove il canale vertebrale non è chiuso del tutto ma la pelle della schiena è intatta e copre le meningi e il midollo spinale. Difatti, la spina bifida occulta è la più comune e probabilmente l’incidenza è anche superiore al previsto poiché spesso è asintomatica.

tre differenti forme di spina bifida
Figura 2 – Le tre differenti forme di spina bifida [https://www.nurse24.it/studenti/patologia/spina-bifida.html]

Segni e sintomi

Nel caso della spina bifida occulta, sono frequenti anomalie della cute sovrastante la lesione ma non dà particolari sintomi e, quindi, il maggior riscontro risiede nelle frequenti infezioni urinarie o un getto di urina irregolare che devono comunque far sospettare una disfunzione vescicale. Un’altra problematica di questa forma di spina bifida è ricollegabile alle deformità degli arti inferiori o della lunghezza e dimensione delle ossa lunghe.

Diversi sono invece gli aspetti ricollegabili alla spina bifida aperta – soprattutto per il mielomeningocele – perchè a seconda della posizione e del tipo di malformazione, può causare complicazioni che variano dal deficit di moto e della sensibilità degli arti inferiori, all’incontinenza degli sfinteri, fino ad arrivare a completa paralisi nel mielomeningocele. I bambini con mielomeningocele possono sviluppare anche idrocefalo, un’anomalia della circolazione del liquido cefalo-rachidiano all’interno del cervello che comporta l’eccessivo ingrandimento della testa, cefalea, vomito e danni neurologici.

Epidemiologia

Molti studi epidemiologici raggruppano la spina bifida insieme ai difetti del tubo neurale. In particolare, la prevalenza alla nascita di DTN è variata considerevolmente negli ultimi decenni e continua a mostrare differenze sostanziali tra le diverse aree geografiche. In Italia la prevalenza alla nascita dei DTN, rilevata dai Registri Regionali delle Malformazioni Congenite, è di circa 6 casi per 10.000 nati, di cui il 50% sono casi di spina bifida; mentre la prevalenza di DTN negli Stati Uniti e in molti paesi europei è stimata in 0,5-0,8/1000 nascite.

Grazie ai progressi compiuti negli anni, sia per il trattamento, sia per l’accertamento (diagnosi) precoce, si è riusciti a ridurre drasticamente il tasso di mortalità nel primo anno di vita e la gravità delle complicazioni neurologiche legate soprattutto al mielomeningocele. Tuttavia, rimane fondamentale un’adeguata informazione della popolazione, specialmente quella in età fertile, per prevenire efficacemente la malattia.

Diagnosi e test strumentali e di laboratorio

La spina bifida può essere rilevata durante la gravidanza grazie all’uso di tre test fondamentali:

  • L’indagine ecografica, eseguita nel corso del secondo trimestre di gravidanza, può evidenziare la presenza di spina bifida aperta. Il limite di questa tecnica diagnostica è che non riesce a rilevare la spina bifida occulta;
  • Esame dell’AFP: si tratta di una proteina prodotta dal neonato e dalla placenta durante la gestazione, di cui una parte entra nel flusso sanguigno. Viene eseguito nel secondo trimestre di gravidanza e, esattamente come l’esame precedente, non è definitivo. Può essere completato dall’analisi della gonadotropina corionica umana (HCG), dell’estriolo e dell’inibina A. In parte questi tipi di test sono però superati perchè, sebbene livelli elevati di queste proteine e ormoni suggeriscano la presenza di un difetto del tubo neurale, non sono specifiche per queste malattie.
  • Esami del sangue o amniocentesi, cioè il prelievo di un campione del liquido che circonda l’embrione all’interno dell’utero materno. Questi test non hanno un’accuratezza assoluta e pertanto bisogna eseguire una ecografia ad alta sensibilità se risultano alterati per confermare la diagnosi.

Per valutare al meglio il grado di disabilità del bambino è importante eseguire un accurato esame obiettivo neurologico. Tra le indagini strumentali che possono completare il processo diagnostico ritroviamo (soprattutto per la spina bifida occulta che può essere diagnosticata solo dopo la nascita) la radiografia spinale e la tomografia assiale computerizzata (TAC).

Terapia

Per il trattamento della spina bifida si fa riferimento al tipo e alla gravità del difetto al fine di contenere la malattia e ridurre le complicazioni. Se da una parte per i casi di spina bifida occulta spesso non è previsto alcun trattamento, nelle forme più gravi è necessario intervenire chirurgicamente. Oltre all’intervento chirurgico, solitamente viene consigliata la fisioterapia per la cura di eventuali problemi di motilità, di alterazioni della funzione intestinale e vescicale e dei reni. Poiché spesso questi bambini sono affetti anche da idrocefalo, è opportuno posizionare anche un sistema di derivazione che dreni il liquido cefalo-rachidiano in eccesso dal cervello ad altre parti del corpo (derivazione ventricolo-peritoneale, ventricolo-atriale, etc.).

Fonti

Crediti immagini

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: