LE FERITE DIFFICILI: piede diabetico, ulcera vascolare, piaga da decubito, PERCHE' NON GUARISCONO?

“Ci sono ferite che mi fanno male, anche se sono nella pelle di un altro” (Fabrizio Caramagna)

FERITE CRONICHE

Si definisce una ferita cronica o difficile, una lesione che perde la sua naturale e fisiologica caratteristica di evolvere verso una riparazione sia anatomica che funzionale della cute e degli strati sottocutanei.

Si possono distinguere a seconda della causa che le origina in:

da pressione
diabetich e
venose
arteriose

*Figura 1 – Fasi di guarigione di una ferita*

MICROBIOLOGIA DELLE FERITE DIFFICILI

IL BIOFILM

Si definisce biofilm batterico di una ferita un insieme coordinato e organizzato di batteri che si possono trovare in forma planctonica e/o sessile, ricoperti da una matrice extracellulare di natura polisaccaridica, insensibili ai trattamenti e al sistema immunitario dell’ospite. Il biofilm rappresenta una delle principali cause di fallimento delle terapie antimicrobiche sia ad azione topica che sistemica. Attraverso meccanismi di quorum sensing, i microrganismi del biofilm, si supportano e si inviano segnali che gli conferiscono la caratteristica di eludere e sconfiggere i trattamenti terapeutici. La multiresistenza batterica, espressa dalle colonie di microrganismi MDRO presenti nel biofilm, in realtà si può definire come una resilienza agli antimicrobici. Cosa significa resilienza in questo contesto? Vuol dire che se i batteri presenti nel biofilm in forma sessile, fossero liberi ed isolati, questi sarebbero nella maggior parte dei casi sensibili ai trattamenti terapeutici.

Le ferite croniche che non guariscono contengono biofilm che ne impedisce o ne ritarda la guarigione.

COSA FARE?

Il trattamento di preparazione della lesione mediante debridment è senza dubbio indispensabile, eseguito da personale altamente specializzato. Rivolgersi presso i Centri Regionali delle ferite difficili, dove sia in regime ambulatoriale o di ricovero, prendono in carico il paziente e lo affiancano fino al recupero e alla cicatrizzazione delle ferite stesse. In questi Centri il prelievo dei campioni di materiale biologico della lesione, viene eseguito tenendo conto delle comorbilità del paziente, della natura e della sede della ferita ed il laboratorio di microbiologia afferente al Centro, provvede alla processazione del campione secondo linee guida nazionali ed internazionali che definiscono criteri e modalità di analisi.

MODALITA’ DI PRELIEVO

L’acquisizione di tessuti profondi mediante biopsia è considerato il gold standard per esprimere la carica batterica in UFC/gr di tessuto in presenza di un microrganismo invasivo e l’unico metodo di prelievo rappresentativo dello stato di infezione della ferita. L’ideale sarebbe riuscire a sbrigliare completamente il biofilm batterico e riuscire ad identificare i microrganismi presenti al fine di poter eseguire un antibiofilmogramma.

Il prelievo viene eseguito nel seguente modo:

Rimuovere il tessuto devitalizzato
Pulire la piaga con soluzione fisiologica sterile
Prelevare asetticamente un campione di tessuto
Inserire il campione in un contenitore per omogeneizzatore o in un contenitore sterile con una quantità nota di soluzione fisiologica.

Nel caso di lesioni cavitarie, come alcune piaghe da decubito, queste possono essere irrigate con soluzione fisiologica sterile e dopo un lieve massaggio si può prelevare il fluido per l’analisi microbiologica:

Posizionare sul margine dell’ulcera la punta di una piccola siringa priva di ago e irrigare delicatamente con almeno 1 mL di soluzione fisiologica sterile (0.85% di NaCl).
Dopo aver massaggiato il margine dell’ulcera,ripetere l’irrigazione con un altro mL di soluzione fisiologica sterile.
Ripetere il massaggio del margine dell’ulcera
Aspirare circa 0.25 mL di liquido e inserirlo in un contenitore sterile.

Il prelievo mediante tampone consente solo una determinazione semiquantitativa, non essendo possibile determinare la quantità di materiale prelevata.

La ferita deve essere lavata con soluzione fisiologica e sottoposta alla rimozione del tessuto devitalizzato per ottenere un migliore accesso al compartimento più profondo della piaga.

Prelevare il materiale dal fondo della lesione e/o dai margini della stessa (evitando di toccare la pelle circostante) ruotando il tampone con un movimento a Z.

In lesioni profonde allargare i margini della ferita e inserire il tampone in profondità.

In caso di piaghe estese si può focalizzare il prelievo nella parte che presenta i maggiori segni di infezione. A tal proposito si possono eseguire più tamponi per campionare più punti della ferita stessa.e si contrassegnano per distinguerli.