Steatosi e HCV: quando la causa è il virus

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Steatosi epatica, o “fegato grasso”

La steatosi epatica è caratterizzata da un accumulo di grasso nel fegato, in percentuale superiore al 5-10% del peso totale dell’organo. Tale condizione si associa ad una significativa morbilità e mortalità ed è oggi giorno frequentemente osservata ed in costante aumento nella popolazione generale (Fig. 1).

steatosi epatica
Figura 1 – Fegato grasso o steatosi epatica

La patologia può essere distinta in alcolica e non alcolica (NAFLD). Le due condizioni hanno un simile quadro istologico e possono essere differenziate solo dal dato anamnestico.

La NAFLD viene catalogata, in base alla genesi, in primaria e secondaria. In particolare, la primaria è associata alla sindrome metabolica, mentre la secondaria ad un gruppo eterogeneo di condizioni quali: rapida perdita di peso, malnutrizione, interventi chirurgici sull’apparato digerente, alterazioni congenite del metabolismo, farmaci, nutrizione parenterale, tossine.

Steatosi e virus dell’epatite C (HCV)

Negli ultimi 15 anni è stata caratterizzata una nuova entità di NAFLD secondaria, quella associata all’infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV). E’ stato evidenziato che il virus dell’HCV è in grado di modulare il metabolismo lipidico dell’ospite e di promuovere l’accumulo di grasso nel fegato; pertanto alla genesi della steatosi associata ad HCV possono contribuire, separatamente o contemporaneamente, fattori virali e dell’ospite.

E’ stato osservato che gradi elevati di steatosi si osservano nei pazienti con HCV genotipo 3 nei quali l’accumulo di grasso nel fegato è risultato strettamente correlato alla replica del virus ed alla carica virale, stabilendo così un nesso tra virus e NAFLD (Fig. 2).

filogenesi HCV
Figura 2 – Albero filogenetico dei sei genotipi di HCV

Questa condizione è stata qualificata come steatosi virale, in contrapposizione a quella osservata nei pazienti con infezione da genotipi non 3, definita metabolica, nei quali i fattori dell’ospite, come l’indice di massa corporea (BMI), l’obesità viscerale, l’insulino resistenza e la presenza di diabete tipo 2, svolgono un ruolo preponderante.

Steatosi da HCV genotipo 3 versus HCV genotipo non 3

Queste due forme sono differenti dal punto di vista istologico, dalla storia naturale della malattia, dalla risposta terapeutica e delle alterazioni metaboliche associate. La progressione della malattia verso la cirrosi e l’epatocarcinoma (HCC) è più rapida nell’infezione da genotipo 3 nonché correlata al grado di steatosi. La presenza di steatosi metabolica riduce la risposta terapeutica all’interferone, mentre la forma virale non influenza la risposta virologica sostenuta e, addirittura, scompare con l’eliminazione del virus, salvo ricomparire nei casi di ripresa dell’infezione, sottolineando così il ruolo diretto del virus nell’origine della steatosi.

L’insulino-resistenza è caratteristica della steatosi metabolica, mentre è meno frequentemente associata alla steatosi virale. La comparsa di steatosi a sua volta induce o aggrava l’insulino-resistenza, creando così un circolo vizioso.

Quali sono i fattori che favoriscono l’insorgere di questa steatosi?

I meccanismi mediante i quali il virus dell’HCV causa steatosi sono complessi; tuttavia, le due forme, che condividono alcuni meccanismi e condizioni di sovrapposizione, possono verificarsi nel singolo paziente. Il sovrappeso e l’obesità viscerale determinano sviluppo di steatosi associata ad HCV, attraverso un incremento di citochine pro-infiammatorie (IL-6 e TNFα) che inibiscono i segnali dell’insulina e la secrezione di adiponectina con conseguente sviluppo di insulino-resistenza ed incremento della mobilitazione degli acidi grassi liberi dal tessuto adiposo.

Un’altra condizione che contribuisce alla sviluppo della steatosi associata a HCV è lo stress ossidativo; tale meccanismo è associato prevalentemente allo sviluppo della steatosi metabolica, non a quella virale.

La steatosi epatica è una caratteristica, genotipo dipendente, dell’infezione da HCV. Essa sembra essere finalizzata a favorire la persistenza e la replicazione del virus ed è associata a infiammazione, stress ossidativo, insulino-resistenza e fattori pro-aterogeni, causando una più rapida progressione della malattia epatica verso la cirrosi e lo sviluppo di HCC. Inoltre, la steatosi si associa al diabete mellito tipo 2, alla sindrome metabolica e all’aterosclerosi ed altera la risposta terapeutica all’interferone.

Giusi Balzano

Fonti

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  • Adinolfi LE, Restivo L, Zampino R, et al. Metabolic alterations and chronic hepatitis C: treatment strategies. Expert Opin. Pharmacother. 2011;12:2215–2234.
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