Antipertensivi: descrizione, principi attivi ed indicazioni terapeutiche

Generalità

Gli antipertensivi sono una classe di farmaci largamente utilizzata che agisce nel controllo della pressione arteriosa.

Risulta tuttavia necessario comprendere primariamente quali siano i fattori che determinano la pressione arteriosa sanguigna e che quest’ultima venga meglio delineata.

Pressione arteriosa

La pressione arteriosa sanguigna è quella a cui più frequentemente si fa riferimento nella pratica clinica ed è anche il bersaglio dell’azione dei farmaci antipertensivi. Per far riferimento ad essa, occorre descrivere brevemente l’apparato cardiovascolare.

L’organo principale di questo apparato è ovviamente il cuore. Esso con il suo lavoro di pompa, permette al sangue di raggiungere la periferia del nostro corpo. Il cuore si compone di quattro camere (gli atri e i ventricoli) che comunicano con i grossi vasi. Il lavoro di queste camere prende il nome di ciclo cardiaco e consta grossolanamente di una fase di attività (sistole) e una di riposo (diastole).

Quando si misura la pressione arteriosa, e ciò avviene tipicamente a livello del braccio, si riscontrano due valori spesso definiti massima e minima. Questi due valori corrispondono ai valori di pressione arteriosa rilevabile durante la diastole ventricolare (minima) e a quelli di sistole ventricolare (massima). La pressione arteriosa, misurata in mmHg, dipende perciò principalmente da due fattori:

  • Dalla portata cardiaca (detta anche gittata cardiaca): questa dipende dalla quantità di sangue espulsa dal ventricolo sinistro nell’unità di tempo. Può essere calcolata moltiplicando la gittata sistolica per la frequenza cardiaca.
  • Dalla resistenza opposta dai vasi al passaggio del sangue.

Indicazioni e controindicazioni terapeutiche

linee guida esc
Fig.1 Classificazione dell’ipertensione secondo l’ESC [Fonte: journals.lww.com]

Negli ultimi anni le principali società di cardiologia americane (American Heart Association o AHA) ed europee (European Society of Cardiology o ESC) hanno revisionato i valori di riferimento della pressione arteriosa e quelli dell’ipertensione.

Rimandando alle linee guida europee dell’ESC/ESH (Fig.1), si definiscono ipertensione quei valori di pressione sanguigna nei quali i benefici del trattamento (sia esso il cambiamento di stile di vita o l’utilizzo di farmaci) superano di molto i rischi dello stesso, come documentato dai trial clinici. Si definisce ipertensione una situazione clinica dove si riscontrino valori di pressione arteriosa sistolica di almeno 140mmHg e/o diastolica superiore ai 90mmHg.

L’ipertensione è una condizione clinica di frequente riscontro, la sua prevalenza nel 2015 è stata stimata essere intorno a 1.13 miliardi di persone. Inoltre dal momento che questa condizione affligge più frequentemente i soggetti di età avanzata, ed incrementando in questi ultimi anni gli stili di vita sedentari e il numero di persone sovrappeso, si reputa che questi numeri siano destinati ad aumentare.

Risulta perciò importante il controllo dell’ipertensione. Questa è infatti un fattore di rischio vascolare che si associa a molti eventi avversi anche fatali. Tra questi: ictus emorragico, infarto miocardico, insufficienza renale e morte improvvisa. L’ESC/ESH suggerisce tuttavia l’inquadramento del paziente valutando il rischio cardiovascolare globale attraverso l’utilizzo di una scala di rischio definita SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Questa valuta il rischio di incorrere in 10 anni in un evento cardiovascolare fatale. Ciò risulta essere fondamentale sia per decidere quando sia necessario intervenire con l’utilizzo di farmaci, sia per agire anche sugli altri fattori di rischio e non esclusivamente sulla pressione.

Intervento farmacologico e abitudini di vita

inizio terapia ipertensione
Fig.2 Indicazioni per il trattamento dell’ipertensione [Fonte: journals.lww.com]

L’utilizzo degli antipertensivi è sempre raccomandato per i gradi 2 e 3 (Fig.2), insieme a cambiamenti dello stile di vita. Per quanto riguarda il grado 1 associato a un basso rischio cardiovascolare, se gli obiettivi pressori non vengono raggiunti con il cambiamento di abitudini di vita, si può considerare l’utilizzo di terapia farmacologica.

Alcune abitudini di vita che costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie cardiovascolari, dovrebbero essere limitate o evitate. Gli interventi da effettuare, dopo adeguato colloquio con il curante, comprendono:

  • Restrizione del consumo di sodio nella dieta
  • Moderazione nel consumo di alcolici
  • Attività fisica regolare, intesa per i soggetti ipertesi come 30 minuti di attività fisica dinamica-aerobica di moderata intensità (camminare, jogging, bicicletta o nuoto), da ripetersi 5-7 giorni a settimana.
  • Cessazione dell’abitudine al fumo, ovviamente anche per tutti i restanti effetti negativi che il fumo esercita.
  • Riduzione del peso, aiuta a ridurre i valori pressori in chi soffre di ipertensione e di prevenirla in chi non ne soffre.
  • Seguire una dieta bilanciata, ricca in frutta e verdure e povera di alimenti ricchi di grassi. Dovrebbe essere limitato anche il consumo di bevande particolarmente zuccherate. Sembra che, per quanto possa avere un effetto pressorio immediato, il consumo di caffeina possa avere effetti benefici a livello cardiovascolare (soprattutto il consumo di tè verde).

Meccanismo d’azione

I farmaci antipertensivi svolgono la loro azione agendo attraverso tre possibili meccanismi: ridurre la gittata cardiaca, ridurre la volemia o diminuire le resistenze periferiche.

In base a ciò possiamo così distinguere le classi di farmaci adoperate nel controllo della pressione arteriosa:

  • Diuretici: che agiscono riducendo la volemia. Appartengono a questa classe i tiazidici e i diuretici dell’ansa.
  • Farmaci simpaticolitici: questa classe include diversi farmaci che agiscono in maniere distinte. I più utilizzati sono sicuramente i beta-bloccanti che agiscono a livello del recettore adrenergico beta 1 cardiaco, diminuendo la gittata cardiaca. Abbiamo poi antipertensivi che operano sui recettori adrenergici alfa: da una parte gli alfa 1 antagonisti (alfa-bloccanti) che diminuiscono le resistenze periferiche, dall’altra gli alfa 2 agonisti che agiscono a livello centrale.
  • Calcio antagonisti: agiscono come bloccanti del canale del calcio, ione legato al meccanismo di contrazione muscolare. La loro azione può esplicarsi sia a livello cardiaco che a quello vasale. Per quanto riguarda il controllo dell’ipertensione, vengono più frequentemente utilizzati quest’ultimi.
  • Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori): agiscono inibendo l’enzima di conversione dell’angiotensina. Questo porta ad una riduzione di angiotensina e aldosterone e perciò diminuisce le resistenze periferiche.
  • Antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARB): agiscono bloccando il recettore AT1 dell’angiotensina II. Esplicano quindi una funzione di vasodilatazione.
  • Vasodilatatori: appartengono a questa classe farmaci che agiscono esclusivamente sul versante arterioso oppure sia su quello arterioso che quello venoso.

Principi attivi e farmacocinetica

I principi attivi facenti parti delle varie classi di antipertensivi sono molto numerosi:

  • Diuretici: Tra i tiazidici troviamo l’Idroclorotiazide e il Clortalidone. Agiscono sulla volemia inibendo il riassorbimento di sodio e cloro tramite il co-trasportatore espresso a livello del tubulo contorto distale, risultano tuttavia avere anche un effetto vasodilatante. Si assumono per via orale ed aumentano l’efficacia degli altri ipertensivi. I diuretici dell’ansa come Furosemide e Torasemide, agiscono a livello del co-trasportatore Na-K-2Cl nel tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle. Trovano impiego nell’ipertensione severa e hanno breve durata d’azione.
  • Simpaticolitici: Tra i beta-bloccanti abbiamo il Metoprololo, Atenololo e Bisoprololo. Hanno somministrazione per via orale e vengono metabolizzati a livello epatico, dove alcuni subiscono un effetto di primo passaggio. Gli alfa-bloccanti (Terazosina e Doxazosina) hanno impiego limitato nell’ipertensione, soprattutto in monoterapia. Gli alfa-agonisti (Clonidina e Metildopa) trovano anche loro un utilizzo limitato. La Metildopa si adopera nell’ipertensione in gravidanza. Si somministrano, come gli alfa-bloccanti, per via orale.
  • Calcio-antagonisti: Spiccano tra questi le Diidropiridine (Nifedipina ecc.), una serie di composti divisi su più generazioni. Abbiamo poi le Fenilalchilamine (Verapamil) e infine le Benzotiazepine (Diltiazem), entrambi trovano impiego anche nel trattamento delle aritmie. I calcio-antagonisti si assumono per via orale nella maggior parte dei casi, tuttavia Verapamil e Diltiazem si somministrano anche per via parenterale. Entrambi i composti subiscono ampia metabolizzazione a livello epatico.
  • ACE-inibitori e ARB: Entrambi trovano impiego per via orale. Tra gli ACE-inibitori elenchiamo il Captopril e l’Enalapril. Escluso il Captopril, sono dei profarmaci e necessitano di attivazione epatica. Vengono eliminati principalmente per via renale. Gli ARB o Sartani comprendono vari composti tra cui Losartan e Valsartan.
  • Vasodilatatori: vengono utilizzati in emergenza, nelle crisi ipertensive. Hanno un effetto rapido, intenso e si somministrano per via parenterale. Tra questi elenchiamo il Nitroprussiato e il Diazossido.

Reazioni avverse ed interazioni

combinazione antipertensivi
Fig.3 Possibili combinazioni degli antipertensivi [Fonte: oxfordmedicine.com]

Essendo il trattamento dell’ipertensione molto complesso e caratterizzato dalla possibilità di utilizzo di numerosi composti, le interazioni e gli effetti collaterali possono essere molteplici e differenti. Va soprattutto evidenziato il fatto che molto spesso gli antipertensivi vengono tra loro associati. Questo per garantire un miglior controllo pressorio e cercare di limitare quelli che sono i meccanismi compensatori che il nostro organismo utilizza e che potrebbero limitare l’efficacia del farmaco. Si sottolinea però che le associazioni tra i vari composti non sono sempre possibili, ne esistono alcune più frequentemente utilizzate (Fig.3).

Per quanto riguarda le reazioni avverse, risulta importante sottolineare come gli ACE-inibitori e i Sartani siano teratogeni soprattutto nelle fasi avanzate di gravidanza, devono perciò in tal caso essere sospesi. Gli ACE-inibitori sono spesso gravati dalla comparsa di tosse secca, con una intensità variabile ma che può essere molto importante, legata all’eccesso di Bradichinina. Normalmente infatti questa sostanza viene degradata dall’enzima ACE.

I calcio antagonisti, e in particolare le Diidropiridine, sono associate allo sviluppo di edemi periferici degli arti inferiori, tachicardia e cefalea. Per quanto riguarda gli alfa1 bloccanti, la Doxazosina in monoterapia aumenta il rischio di scompenso cardiaco congestizio, secondo lo studio ALLHAT.

I beta-bloccanti hanno numerose interazioni, in particolare quella con Diltiazem o Verapamil può portare ad alterazioni della conduzione cardiaca fino a blocchi atrio-ventricolari. Tra i più comuni effetti avversi che riguardano questi composti, si elencano disturbi collegati alla loro azione di blocco dei recettori adrenergici: sedazione, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali. Sono controindicati in pazienti asmatici poiché possono indurre broncospasmo.

Fonti

Fonti immagini

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