Glomerulonefrite

La glomerulonefrite è una malattia di natura infiammatoria che interessa i reni, in particolare i glomeruli renali (Fig.1), cioè i piccoli capillari sanguigni deputati al processo di filtrazione del sangue che avviene nell’organo, compromettendone così la capacità filtrante. A causa del processo infiammatorio le maglie di questi “setacci” renali si allargano, e i glomeruli si lasciano sfuggire componenti del sangue normalmente trattenute.

Caratteristiche

Le glomerulonefriti sono al primo posto nella prevalenza delle malattie renali e rappresentano la causa più frequente di insufficienza renale terminale e del trattamento dialitico.

Si distinguono innanzitutto forme acute e croniche, e forme primitive e secondarie.

Glomerulonefrite acuta: nella maggior parte dei casi una glomerulonefrite acuta è il risultato di un’infezione batterica streptococcica nata a livello della cute e della gola (faringite streptococcica). In questo caso il processo infiammatorio glomerulare (che è noto come glomerulonefrite acuta post-streptococcica) colpisce principalmente i bambini di età compresa fra i 2 e i 10 anni, in seguito alla guarigione dell’infezione primitiva. Il filtrato prodotto dal rene risulterà ridotto (la produzione di urina scende a soli 50-400 mL al giorno) a causa della ritenzione idrosalina, con perdita di sangue e modesti quantitativi di proteine mediante la minzione e conseguente produzione di urine dall’alto peso specifico.

Glomerulonefrite cronica: riduzione della funzione renale lenta e progressiva, con reperto urinario di ematuria e proteinuria, che porta lentamente alla sindrome uremica. La comparsa dell’insufficienza renale richiede giorni od anni ed è la conseguenza del danno da usura dei nefroni superstiti per sovraccarico compensatorio funzionale. La proteinuria, generalmente presente, non supera i 3 gr nelle 24 ore.
Glomerulonefrite primitiva: interessa unicamente o principalmente il rene: il problema, la causa responsabile del disturbo, risiede quindi a livello renale.
Glomerulonefrite secondaria: è l’espressione di patologie che interessano altri organi o l’intero organismo (malattie sistemiche come il lupus eritematoso sistemico o il diabete).

Segni e sintomi

La glomerulonefrite acuta decorre in maniera asintomatica in circa la metà dei pazienti affetti; nei più anziani la sintomatologia può essere sfumata e includere senso di malessere generalizzato e nausea, tra gli effetti più comuni.

Nei restanti casi l’infiammazione acuta dei glomeruli si manifesta con:

Edema: questo caratteristico accumulo di liquidi a livello tissutale consegue alla ritenzione idrica correlata alla ridotta produzione di urina; è visibile come un rigonfiamento, principalmente a livello delle palpebre, del volto e delle gambe;
Aumento della pressione arteriosa;
Comparsa di urine scure con tracce di sangue.

La glomerulonefrite rapidamente progressiva si manifesta con:

Debolezza
Senso di affaticamento
Febbre
Perdita di appetito
Nausea
Dolori addominali
Edema
Scarsa produzione di urina
Progressiva perdita della funzionalità renale preceduta da sindrome simil-influenzale.

La glomerulonefrite cronica causa invece sintomi più sfumati e per questo può non essere facilmente individuata. Quando sintomatica, essa determina:

Ipertensione arteriosa;
Insufficienza renale, con
- prurito
- inappetenza
- nausea
- difficoltà respiratorie

Sul piano clinico, è importante distinguere:

Glomerulonefrite associata a sindrome nefritica: caratterizzata da proteinuria, ematuria associata a cilindri ematici, ipertensione arteriosa, edemi da ritenzione di sodio ed acqua, funzione renale normale o ridotta; è causata dall’aumento della permeabilità glomerulare e da un danno di natura infiammatoria dei capillari glomerulari.
Glomerulonefrite associata a sindrome nefrosica: caratterizzata da proteinuria senza ematuria, da ipoalbuminemia ed edemi, da iperlipidimia e lipiduria; è una condizione meno grave rispetto alla precedente, poiché si registra un aumento della permeabilità glomerulare con conservazione delle funzioni renali, senza passaggio di emazie nell’urina.

Eziologia e patogenesi

La glomerulonefrite può essere causata da:

Infezioni (in questo caso la glomerulonefrite che ne consegue è detta “glomerulonefrite post-infettiva”):

virali (come la varicella)
parassitarie (come la malaria)
batteriche (da pneumococco o stafilococco)

Disturbi non infettivi

Nefropatia da IgA: patologia renale caratterizzata dal deposito di immunocomplessi IgA a livello glomerulare;

Lupus eritematoso sistemico: malattia infiammatoria cronica di natura autoimmune che colpisce il tessuto connettivo e causa danni a livello di articolazioni, rene, cute, mucose e parete dei vasi sanguigni;

Sindrome di Goodpasture: questa patologia rara, di natura autoimmune, causa sanguinamento polmonare e insufficienza renale progressiva;

Granulomatosi con poliangiote: infiammazione dei tessuti e dei vasi sanguigni di piccole dimensioni presenti a livello di diversi distretti dell’organismo;

Crioglobulinemia: tipologia di vasculite sistemica che si caratterizza per la presenza, nel sangue, di immunocomplessi che precipitano a basse temperature, definiti “crioglobuline”.

La patologia riconosce alcuni momenti eziopatogenetici attraverso cui le varie noxae patogene espletano un danno con meccanismo di tipo immunologico mediante:

formazione di anticorpi verso antigeni della membrana basale del glomerulo
deposizione di immunocomplessi circolanti
immunità cellulo-mediata attivazione della via del complemento

Oppure con meccanismo non immune:

perdita delle cariche di membrana, dei polianioni glomerulari
iperfiltrazione.

Epidemiologia

In Italia e nell’Unione Europea questa malattia colpisce circa 6 persone su 100.000, nelle sue diverse “forme”.

Diagnosi

L’iter diagnostico prevede:

Esecuzione di esami del sangue: esami come urea e creatinina consentono di valutare il grado di disfunzione renale, saranno poi valutate la gravità dell’anemia e lo stato di salute generale del paziente;
Esame delle urine, per accertare principalmente la presenza di sangue e proteine;
Biopsia renale: avviene tramite l’inserimento di un ago a livello renale per il prelievo di un campione di tessuto che sarà successivamente analizzato per confermare il sospetto diagnostico.

Test strumentali e di laboratorio

A volte sono utili ulteriori esami per identificare la causa; ad esempio, nella procedura diagnostica della glomerulonefrite post-infettiva un tampone faringeo può fornire evidenze dell’infezione da streptococco. I livelli nel sangue degli anticorpi contro lo streptococco possono essere più elevati del normale o aumentare progressivamente nell’arco di diverse settimane. Spesso, per confermare la diagnosi, si ricorre all’emocoltura e agli esami del sangue che permettono di identificare i microrganismi che causano l’infezione.

Se il medico sospetta che la glomerulonefrite sia di origine autoimmune, prescriverà degli esami del sangue per la ricerca di anticorpi diretti contro i tessuti stessi del corpo (chiamati autoanticorpi) ed esami per la valutazione del sistema del complemento, un sistema di proteine coinvolto nel funzionamento del sistema immunitario.

Terapia

Glomerulonefrite acuta:

Nella maggior parte dei casi di glomerulonefrite acuta, non è disponibile alcun trattamento specifico; il disturbo che causa glomerulonefrite viene trattato ove possibile. Per il recupero della funzionalità renale, può essere necessaria una dieta povera di proteine e sodio, la prescrizione di diuretici può favorire l’escrezione, per via renale, dei liquidi e del sodio in eccesso, l’ipertensione arteriosa deve essere trattata.

Quando si sospetta un’infezione batterica come causa della glomerulonefrite acuta, gli antibiotici sono solitamente inefficaci dato che la nefrite ha inizio 1-6 settimane (in media, 2 settimane) dopo l’infezione che, a quel punto, è stata risolta; tuttavia, se l’infezione batterica è ancora presente quando la glomerulonefrite acuta viene diagnosticata, si deve iniziare una terapia antibiotica. I farmaci antimalarici potrebbero essere efficaci nel caso di glomerulonefrite di origine malarica.

Alcune malattie autoimmuni che causano glomerulonefrite vengono trattate con corticosteroidi, farmaci immunosoppressori o entrambi.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

In caso di glomerulonefrite rapidamente progressiva, l’impiego di immunosoppressori deve essere iniziato tempestivamente; alte dosi di corticosteroidi vengono di solito somministrate per via endovenosa per circa una settimana e successivamente vengono assunte per via orale per un periodo di tempo variabile. Può essere utilizzata anche la ciclofosfamide, un immunosoppressore. Inoltre, per eliminare gli anticorpi dal sangue viene usata, in certi casi, la plasmaferesi. Quanto prima si avvia il trattamento, tanto minori sono le possibilità di dover ricorrere a dialisi per insufficienza renale; in alcuni soggetti con malattia renale cronica che presentano insufficienza renale, si prende talvolta in considerazione il trapianto di rene, ma la glomerulonefrite rapidamente progressiva può ripresentarsi anche nel rene trapiantato.

Glomerulonefrite cronica

L’assunzione di un ACE-inibitore o di un ARB spesso rallenta la progressione della glomerulonefrite cronica e tende a ridurre la pressione arteriosa e l’escrezione di proteine nelle urine. È utile ridurre la pressione arteriosa e l’apporto di sodio, la restrizione della quantità di proteine introdotte con la dieta è di aiuto nel rallentare la progressione del deterioramento renale. L’insufficienza renale deve essere trattata con la dialisi o con il trapianto di rene.

Dr. Giosuè Ruggiano