Errore in sala operatoria a Spoleto: Il caso dei quattro anziani che hanno perso la vista

Errore in sala operatoria all’ospedale San Matteo degli Infermi di Spoleto durante un intervento alla cataratta su quattro pazienti anziani. A causa di uno scambio accidentale di flaconi, è stata iniettata una soluzione di sodio bicarbonato anziché la soluzione salina bilanciata prevista. Questo errore ha avuto conseguenze devastanti, portando alla perdita della vista di questi pazienti anziani.

Errore in sala operatoria a Spoleto
Figura 1 – Errore in sala operatoria a Spoleto, quattro anziani perdono la vista

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Secondo quanto riportato dal Messaggero, l’incidente risale a qualche anno fa e coinvolge quattro pazienti tra i 70 e gli 80 anni, composto da un uomo e tre donne. Durante l’intervento alla cataratta, nella sala operatoria, è stata erroneamente somministrata una soluzione di sodio bicarbonato all’8,4% al posto della soluzione salina bilanciata. Questo errore è avvenuto a causa di un malinteso nella gestione dei flaconi, causando una grave conseguenza per questi pazienti.

Analisi

L’incidente ha portato a un’inchiesta che ha coinvolto due infermieri, un ferrista e una coordinatrice dell’area infermieristica. Entrambi sono stati sottoposti a sanzione disciplinare con un giorno di sospensione e decurtazione dello stipendio. Tuttavia, nonostante le sanzioni, i due infermieri sono ancora in servizio.

Cosa dice la Corte dei Conti

La Corte dei Conti dell’Umbria ha certificato che l’ospedale ha già effettuato risarcimenti alle vittime, ma ora è necessario determinare quanto devono restituire alla Regione. Nel processo, la richiesta di risarcimento a favore dell’Umbria per una donna di 74 anni, che ha perso la vista all’occhio destro, è di 135.000 euro.

L’atto di citazione in giudizio della procura contabile dell’Umbria afferma che i pazienti hanno perso la vista a causa della “condotta illecita” dei due infermieri. Per quanto riguarda il ferrista, la magistratura contabile ha evidenziato un “inescusabile, marchiano, e madornale errore” per aver inserito una soluzione di bicarbonato anziché la soluzione salina bilanciata nell’asta porta bottiglie del facoemulsionatore. Riguardo alla coordinatrice infermieristica, si evidenzia la sua corresponsabilità nella gestione organizzativa dei farmaci e dei presidi della sala operatoria, compresa la tracciabilità, la movimentazione e la collocazione adeguata.

Conclusione

L’incidente in sala operatoria a Spoleto ha avuto conseguenze drammatiche per i quattro anziani che hanno perso la vista a causa di uno scambio accidentale di soluzioni durante l’intervento alla cataratta. L’errore commesso dai due infermieri ha generato gravi conseguenze, e nonostante le sanzioni disciplinari, è importante riflettere sulla necessità di una gestione più accurata dei farmaci e dei presidi all’interno delle sale operatorie. L’obiettivo principale deve essere la sicurezza e la salute dei pazienti, garantendo che errori simili non si ripetano in futuro.

Fonti

  • Il messaggero. Link

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Nazzareno Silvestri

Sono Nazzareno, scrivo da Messina. Il mio amore per la divulgazione scientifica nasce tanti anni fa, e si concretizza nel pieno delle sue energie oggi, per Microbiologia Italia. Ho diverse passioni: dalla scienza al fitness. Spero che il mio contributo possa essere significativo per ogni lettore e lettrice, tra una pausa e l'altra.

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