Fibrosi polmonare post Covid-19: patologia cronica o danno reversibile?

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Circa un anno fa SARS-CoV-2, che sembrava essere un problema confinato alla sola Cina, si è diffuso in tutti i continenti provocando la pandemia con cui ancora oggi stiamo facendo i conti. Fin da subito, la meravigliosa macchina della ricerca scientifica si è attivata, e grazie al lavoro incessante degli studiosi di tutto il mondo si è compiuto il “miracolo scientifico” più importante della storia moderna: la creazione e approvazione di ben 3 vaccini anti-covid-19. Nonostante oggi possiamo dire di conoscere bene il nuovo coronavirus, sono ancora molti i dubbi che la comunità scientifica si riserva; ad esempio, SARS-CoV-2 può provocare danni a livello del tessuto polmonare? La risposta sembra essere affermativa: in diversi in pazienti reduci dal covid-19 è stata osservata l’insorgenza di una particolare fibrosi polmonare.

La fibrosi polmonare

La fibrosi polmonare è una patologia cronica che in genere si manifesta in età avanzata. Essa è dovuta ad una progressiva sostituzione del normale tessuto polmonare con tessuto fibrotico; in particolare, la fibrosi colpisce gli interstizi polmonari, compromettendo la capacità degli alveoli di effettuare gli scambi gassosi. In seguito a ciò possono verificarsi varie complicazioni come insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco.

tessuto polmonare normale
Figura 1- Microscopia del tessuto polmonare normale. In dettaglio si visualizzano gli alveoli polmonari.
[Fonte: Normal lung: Alveoli | Yale Rosen | Flickr]
tessuto polmonare in fibrosi
Figura 2 – Microscopia del Tessuto polmonare in fibrosi. In dettaglio si visualizzano ispessimenti dei setti alveolari.
[Fonte: Fibrosi Polmonare Idiopatica | Mario Crivaro Onlus]

La fibrosi polmonare può essere:

  • idiopatica: se la causa non è nota, questa è la forma più comune;
  • secondaria: se deriva da cause note. Può manifestarsi in seguito all’insorgenza di malattie infettive (tubercolosi e polmonite) e malattie autoimmuni (lupus e artrite reumatoide) o in seguito all’esposizione prolungata a sostanze tossiche.

Essa si manifesta con sintomi vari, quali:

  • dispnea (respirazione difficoltosa);
  • tosse cronica secca;
  • dolore toracico;
  • perdita di appetito;
  • stanchezza;
  • dolori muscolari.
Polmone normale autopsia
Figura 3 – Polmone normale ottenuto con autopsia.
[Fonte: Normal lung | Normal formalin-perfused lung obtained at auto… | Yale Rosen | Flickr]
Polmone in stato finale di fibrosi autopsia
Figura 4 – Polmone in stato finale di fibrosi, ottenuto tramite autopsia. [Fonte: wikipedia.org]

La correlazione con SARS-CoV-2

La fibrosi polmonare generalmente insorge in seguito ad ARDS (sindrome da distress respiratorio). In particolare, è stata riscontrata l’insorgenza di ARDS nel 40% dei pazienti con covid-19, e di ARDS severa nel 20%. Da diverse osservazioni è emerso che in più di un terzo dei pazienti che sviluppano ARDS, si ha la comparsa di anomalie fibrotiche. Di fondamentale importanza, nel determinare lo sviluppo di fibrosi polmonare è la durata dell’infezione stessa. Dati statistici dimostrano che la probabilità con cui la fibrosi si manifesta è del 4% nei pazienti che presentano un periodo di convalescenza minore di una settimana, sale al 24% nei pazienti con un periodo di convalescenza da 1 a 3 settimane, fino ad arrivare al 61% nei pazienti in cui l’infezione persiste per più di 3 settimane.

Come insorge la fibrosi polmonare post covid-19?

E’ la tempesta di citochine, causata dall’attivazione del sistema immunitario contro SARS-CoV-2, che promuove l’insorgenza della fibrosi polmonare. Durante la fase infiammatoria da ARDS si verifica un rilascio incontrollato di metalloproteasi, queste vanno a degradare la matrice per permettere l’ingresso dei leucociti, provocando il danno a livello del tessuto polmonare. Alcuni individui riescono a superare bene questa condizione e quindi a guarire, altri reagiscono andando ad accumulare nelle zone danneggiate fibroblasti che depongono un’eccessiva quantità di collagene, causando la fibrosi; in particolare, il sito della lesione sembra essere a livello delle cellule epiteliali alveolari.

Fattori di rischio

La probabilità che, in seguito all’infezione da covid-19, si presenti fibrosi polmonare è più elevata tra gli individui in età avanzata. Essa aumenta ancora di più se l’infezione si presenta con una severità maggiore.
E’ maggiore, inoltre, per i pazienti che vengono sottoposti a ventilazione meccanica per un periodo di tempo prolungato. Infine, i fumatori hanno l’1,4% di possibilità in più di sviluppare una forma grave di infezione, in seguito alla quale è molto probabile possa insorgere fibrosi polmonare.

Patologia cronica o condizione reversibile?

Fortunatamente, la fibrosi polmonare post covid-19 sembra essere una condizione reversibile. Nonostante la scarsità dei dati a disposizione, grazie allo studio “Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged Patients with COVID-19 in Wenzhou City” si è capito che le anomalie polmonari registrate post covid-19, vengono gradualmente riassorbite nella maggior parte dei casi, nel giro di due settimane.

Lo studio

Più precisamente, sono stati considerati 51 pazienti i quali sono stati sottoposti a TC in tre momenti diversi:

  • la prima TC, effettuata il giorno di dimissione
  • la seconda TC di follow-up, effettuata tra 7-16 giorni in seguito alla dimissione
  • la terza TC di follow-up, effettuata tra i 20-37 giorni in seguito alla seconda TC.

Da questi esami emerge che le anomalie riscontrate nella prima TC effettuata nel giorno di dimissione sono quasi sempre gradualmente o completamente assorbite come dimostrano le immagini (fig. 5 e 6). Alla fine del periodo di follow-up nel 64,7% dei pazienti le lesioni polmonari erano state riassorbite, concludendo che i danni provocati da Sars-CoV-2 sono reversibili per coloro che sviluppano una forma non severa di infezione.  

TC paziente maschio 48 anni
Figura 5 – TC di un paziente di 48 anni, maschio. Le immagini A ed E sono quelle ottenute al ricovero. Si visualizzano diverse opacità (GGO) ed ispessimento del setto lobulare inferiore. B e F sono le immagini ottenute alle dimissioni, esse mostrano la presenza persistente di anomalie, seppur in diminuzione rispetto alle precedenti. Le immagini C e G, ottenute 2 settimane dopo la dimissione, mostrano una diminuzione sia delle opacità che dell’ispessimento. D ed H, ottenute 4 settimane dopo la dimissione, mostrano come le anomalie siano state quasi completamente assorbite. [Fonte: PubMed Central, Figure 4.: Ann Am Thorac Soc. 2020 Oct; 17(10): 1231–1237. doi: 10.1513/AnnalsATS.202004-324OC (nih.gov)]
TC paziente maschio 35 anni
Figura 6 – TC di un paziente di 35 anni, maschio. Nelle immagini A ed E ottenute in fase di accettazione sono presenti opacità (GGO). Le immagini B ed F, ottenute in fase di dimissione, e C e G  mostrano già un graduale assorbimento delle anomalie. Le immagini D e H, mostrano che il paziente è totalmente guarito senza alcuna recidiva. [Fonte: PubMed Central, Figure 3.: Ann Am Thorac Soc. 2020 Oct; 17(10): 1231–1237. doi: 10.1513/AnnalsATS.202004-324OC (nih.gov)]

Tale studio presenta però delle limitazioni:

  • i pazienti presentavano forme comuni di Covid-19;
  • il periodo di follow-up è stato troppo breve.

Di conseguenza risultano necessari ulteriori approfondimenti e studi prolungati, per verificare se le anomalie riscontrate possano sfociare in una forma di fibrosi polmonare irreversibile.

Terapia

Attualmente non disponiamo di opzioni terapeutiche efficaci per il trattamento della fibrosi polmonare post covid-19. Varie strategie terapeutiche sono in valutazione, tra queste sembra dare risultati positivi l’utilizzo prolungato di farmaci antivirali e anti-infiammatori. Una speranza concreta proviene dall’utilizzo del Pirfenidone, un anti-fibrotico già da tempo utilizzato per il trattamento della fibrosi idiopatica. Questo farmaco è in grado di inibire la sintesi dei fibroblasti e la deposizione di collagene, rallentando di fatto la formazione del tessuto fibrotico. Infine, per prevenire lo sviluppo di fibrosi, è importante l’individuazione precoce dei pazienti più gravi in modo da procedere tempestivamente, evitando così un peggioramento della condizione clinica.

Greta Guida

Fonti:

Fonti immagini:

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