Farmacologia

Kesimpta (ofatumumab)

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By Adriana Colucci

Principio generale del farmaco

Kesimpta contiene il principio attivo ofatumumab il quale appartiene ad un gruppo di medicinali denominati anticorpi monoclonali. Kesimpta è un farmaco utilizzato per il trattamento di pazienti adulti affetti da forme recidivanti di sclerosi multipla (SMR). La sclerosi multipla è una malattia autoimmune cronica in cui il sistema immunitario attacca la mielina, la guaina protettiva dei nervi, compromettendo la comunicazione tra cervello e corpo. In questo contesto, il principio attivo del Kesimpta, agisce tramite un meccanismo di deplezione mirata dei linfociti B. Essendo un anticorpo monoclonale anti-CD20, esso induce la citolisi (distruzione cellulare) delle cellule B attraverso la citotossicità mediata dal complemento e la citotossicità cellulare anticorpo-dipendente.

Metodo di somministrazione del Kesimpta (Ofatumumab)

Il Kesimpta è destinato all’uso per autosomministrazione tramite iniezione sottocutanea ed è venduto in siringa preriempita. Ogni siringa, contiene 20 mg di Ofatumumab in 0,4 mL di soluzione (50 mg/mL).

Le sedi comuni per le iniezioni sottocutanee sono l’addome, la coscia e la parte superiore esterna del braccio. Questa metodica di somministrazione consente un rilascio lento del farmaco dal tessuto adiposo alla circolazione ematica favorendo, quindi, l’incontro dei linfociti B in modo più graduale e costante rispetto ad un’iniezione classica in vena.

Il principio attivo del Kesimpta è l’Ofatumumab: un anticorpo monoclonare IgG1 totalmente umano diretto contro la proteina CD20. Ciò significa che la sua struttura è identica a quella degli anticorpi prodotti naturalmente dal nostro organismo permettendo così di ridurre il rischio che il sistema immunitario lo riconosca come “estraneo” e lo attacchi.

La proteina CD20

Il “bersaglio” dell’anticorpo IgG1 è la molecola CD20: una proteina idrofobica con quattro domini transmembrana. Si trova sulla superficie dei linfociti B ed è presente su di essi dai primi stadi di differenziazione (cellule pre-B) fino allo stadio finale di maturazione rendendoli così un bersaglio perfetto per l’eliminazione selettiva.

Proteina anfibolica con 4 domini transmenbrana. Le anse (small/large loop) permettono il riconoscimento dell'anticorpo specifico.
Figura 1 – Schematizzazione della proteina transmembrana CD20. La molecola possiede quattro domini trans-membrana ed entrambe le estremità del polipeptide si affacciano sul lato intracellulare. Le anse extracellulari (small/large loop) espongono il sito per il riconoscimento dell’anticorpo monoclonale specifico. Lo small loop, è molto vicino alla superficie della membrana. In particolare, si trova tra il primo e il secondo dominio transmembrana ed è formato da 7 amminoacidi. Il loop maggiore si trova tra il terzo e quarto dominio transmembrana ed è formato da 44 amminoacidi. La specifica conformazione ad ansa del loop è caratterizzata dalla presenza di un ponte disolfuro costituito da due residui di cisteina (Cys167 e Cys183). [Fonte: The molecular configuration of CD20 molecule. CD20 is a… | Download Scientific Diagram].

La proteina CD20 possiede, inoltre, due loops di residui amminoacidici che sporgono all’esterno della cellula in corrispondenza dei quali si legano gli anticorpi monoclonali. L’estremità iniziale (N-terminale) e quella finale (C-terminale) sono intracitoplasmatiche e permettono l’attivazione dei segnali interni (Figura 2).

Perché la proteina CD20?

Gli anticorpi monoclonali, quindi, non riconoscono tutta la catena amminoacidica della proteina, ma si legano a sequenze specifiche di amminoacidi chiamate epitopi. In particolar modo, Ofatumumab si lega ad un epitopo peculiare che coinvolge sia l’ansa extracellulare minore che quella maggiore della molecola CD20. Tale legame avviene in estrema prossimità della membrana citoplasmatica. Si riduce così la distanza tra la frazione cristallizzabile (Fc) dell’anticorpo e la superficie cellulare, ottimizzando l’efficienza di reclutamento dei fattori sierici.

A differenza di molte altre proteine di superficie, la CD20 ha due proprietà che la rendono il bersaglio ideale:

  1. È saldamente legata alla membrana plasmatica dei linfociti B (no shedding);
  2. Non è soggetta a internalizzazione o endocitosi nel momento in cui si forma il complesso antigene-anticorpo. Rimanendo esposta, i macrofagi e le cellule NK possono quindi riconoscerle ed eliminare le cellule agevolmente (Figura 3).
Immagine illustrativa delle tre vie di azione del farmaco Kesimpta
Figura 2 – Immagine illustrativa delle tre vie di azione del farmaco Kesimpta. La prima via è la Citotossicità Dipendente dal Complemento (CDC). L’anticorpo si lega al CD20 e recluta la proteina C1q, attivando una cascata biochimica che perfora la membrana del linfocita B, causandone la lisi immediata. La seconda via è la Citotossicità Cellulare Dipendente da Anticorpi (ADCC). Le cellule Natural Killer (NK) riconoscono la porzione Fc dell’anticorpo tramite il recettore FcγRIII e rilasciano enzimi tossici che inducono l’apoptosi della cellula B. La terza via è la Fagocitosi Cellulare Dipendente da Anticorpi (ADCP). In questo ultimo caso, i macrofagi riconoscono la cellula B “marcata” sia dagli anticorpi che da frammenti del complemento, la inglobano e la digeriscono. [Fonte: Ofatumumab (KESIMPTA®)].

Meccanismo d’azione del Kesimpta

L’Ofatumumab (Kesimpta) agisce seguendo tre differenti meccanismi d’azione:

  • Prima via: Citotossicità complemento-dipendente (CDC): Il sistema del complemento perfora e lisa direttamente la membrana;
  • Seconda via: Citotossicità cellula mediata anticorpo-dipendente (ADCC): le cellule NK rilasciano enzimi tossici inducendo l’apoptosi del linfocita;
  • Terza via: Fagocitosi Cellulare Dipendente da Anticorpi (ADCP): i macrofagi riconoscono, inglobano e digeriscono la cellula B marcata.

Questi meccanismi vengono attivati simultaneamente per aumentare le probabilità che gli anticorpi monoclonari intercettino tutte le cellule B (bersaglio).

Nello specifico, se in un determinato tessuto sono più abbondanti le cellule NK, prevarrà l’ADCC. Se vi è un’alta concentrazione di proteine del complemento, prevarrà la CDC. Nei tessuti ricchi di macrofagi, l’ADCP sarà predominante.

In ogni caso, la struttura specifica dell’ Ofatumumab è ottimizzata per essere particolarmente efficiente nell’attivare la CDC (prima via). Tuttavia, la sua capacità di marcare le cellule permette, poi, ai macrofagi e alle cellule NK di intervenire in modo mirato.

Citotossicità complemento-dipendente (CDC)

Il posizionamento strategico dell’Ofatumumab, ovvero il legame dell’anticorpo al CD20, determina un cambiamento nella sua conformazione. Ciò determina l’esposizione al sito di legame specifico per la proteina sierica C1q: l’iniziatore della via classica del complemento.

Il legame del C1q alle porzioni Fc dell’anticorpo induce un cambiamento conformazionale nel complesso macromolecolare C1, che attiva sequenzialmente le serina-proteasi associate, C1r e C1s. Queste ultime innescano una successione di tagli proteolitici che coinvolgono le frazioni C4, C2 e C3. Ciò permette la formazione della C3-convertasi la cui attivazione innesca una fase di amplificazione a cascata. Una singola unità di C3-convertasi è in grado di idrolizzare C3 e generare centinaia di molecole di C3b. Quest’ultime si depositano sulla superficie cellulare portando alla formazione della C5 convertasi. Quest’ultima si scinde in due porzioni e ciò permette l’assemblaggio sequenziale dei fattori terminali (C5b, C6, C7, C8).

Il complesso C5b-8 funge da catalizzatore per il reclutamento di multiple molecole di C9 (da 10 a 16 unità). Questo processo genera il MAC (Membrane Attack Complex: una struttura anfibolica cilindrica che si inserisce nel doppio strato fosfolipidico del linfocita B (Figura 4). La formazione di questi pori transmembrana annienta la permeabilità selettiva della cellula. Si verifica, quindi, un massivo influsso di acqua e ioni sodio secondo gradiente e una deplezione dei soluti intracellulari e degli intermedi metabolici. Si verifica così la lisi cellulare.

L'illustrazione mostra la cascata del complemento
Figura 3 – L’illustrazione mostra la cascata del complemento che porta all’assemblaggio delle proteine: C5b, C6, C7, C8 e C9 sulla membrana del patogeno. La polimerizzazione finale di C9 crea un poro transmembrana che causa l’influsso di fluidi e la conseguente lisi osmotica della cellula [Fonte: Formation of the Membrane Attack Complex | BioRender Science Templates].

Meccanismo d’azione del Kesimpta: Citotossicità cellula mediata anticorpo-dipendente (ADCC)

Un altro meccanismo d’azione messo in atto dall’Ofatumumab è proprio la Citotossicità Cellulare Dipendente da Anticorpi (ADCC). In questo caso, le cellule del sistema immunitario innato, in particolare le cellule Natural Killer (NK), possiedono dei recettori specifici chiamati FcγRIIIa (CD16). Questi recettori riconoscono e si legano saldamente alla regione Fc del Kesimpta che riveste la cellula B (Figura 3). Questo legame innesca una complessa cascata di segnalazione intracellulare creando una vera e propria sinapsi immunologica: uno spazio ristretto e altamente organizzato tra la cellula effettrice (NK) e la cellula bersaglio (linfocita B).

Meccanismo di efflusso citotossico

Una volta creatosi il legame, la cellula NK procede con l’esocitosi dei propri granuli citotossici. Nello spazio sinaptico vengono rilasciate delle proteine specifiche: le perforine che polimerizzandosi sulla membrana della cellula B creando pori transmembrana che ne compromettono l’integrità osmotica.

Tali pori permettono agli enzimi proteolitici (granzimi) di penetrare nella cellula bersaglio che a loro volta saranno in grado di attivare la cascata delle caspasi: proteasi in grado di innescare l’apoptosi cellulare.

ADCP (Fagocitosi Cellulare Dipendente da Anticorpi)

L’ADCP (Fagocitosi Cellulare Dipendente da Anticorpi) rappresenta l’ultima linea di difesa attiva con cui opera l’ofatumumab (Kesimpta) e coinvolge principalmente i macrofagi, le “cellule spazzino” del sistema immunitario. Diversamente dal meccanismo di citotossicità cellula mediata anticorpo-dipendente (ADCC), la lisi cellulare non avviene coinvolgendo enzimi che agiscono dall’esterno. Nell’ADCP, infatti, la cellula B viene inglobata e digerita. I macrofagi utilizzano i propri recettori FcγRIII per legarsi alla regione Fc dell’ofatumumab. Inoltre, a differenza delle cellule NK, i macrofagi possiedono anche i recettori (CR1) per il riconoscimento delle proteine del complemento (C3b) che si erano attivate e depositate sulla superficie del linfocita B.

Questo doppio legame (anticorpo e complesso del complemento) agisce come un potente segnale che spinge il macrofago ad invaginare la cellula B racchiudendola in un fagosoma che verrà poi distrutta da acidi ed enzimi.

Efficacia dell’Ofatumumab

Rispetto ad altri anticorpi mono clonali simili (come il Rituximab), l’Ofatumumab si lega a una porzione del CD20 fisicamente molto più vicina alla membrana della cellula permettendo un richiamo delle proteine del complemento e, di conseguenza la formazione del complesso MAC, molto più veloce ed immediata (Figura 2).

Effetti collaterali del Kesimpta

L’assunzione dell’Ofatumumab può comportare la manifestazione di alcune reazioni avverse che possono coinvolgere differenti distretti corporei:

  • Sintomi influenzali: stanchezza, mal di testa, brividi, febbre o dolori muscolari. Questi disturbi tendono a manifestarsi entro le prime 24 ore dall’iniezione e sono più frequenti dopo la prima dose.
  • Disturbi localizzati: nel punto in cui viene effettuata l’iniezione, possono comparire segni tipici di irritazione come dolore, arrossamento, gonfiore o prurito.
  • Infezioni respiratorie: infiammazioni delle alte vie respiratorie (come raffreddore o mal di gola).
  • Infezioni urinarie

Fonti

Fonti immagini

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