L’endometrio è una mucosa che ricopre la cavità interna dell’utero (Fig. 1), formato da uno strato di epitelio ghiandolare e da una mucosa aderente al miometrio. L’endometrio va incontro a plurime modificazioni; i cambiamenti ormonali che si verificano durante il ciclo mestruale ne influenzano la struttura. E’ proprio in questa fase, infatti, che la parte più superficiale dapprima si ispessisce, per poter consentire l’eventuale annidamento dell’embrione in caso di concepimento, e, in caso contrario, essa si sfalda e viene espulsa attraverso la vagina, sotto forma di flusso mestruale.
Il cancro dell’endometrio (Fig. 2) è una forma di neoplasia che colpisce selettivamente un particolare tessuto dell’utero, l’organo dell’apparato femminile deputato ad accogliere il feto in gravidanza. È uno dei tumori ginecologici più comuni e in crescente aumento. Difatti, è il sesto tumore più frequentemente diagnosticato e la quattordicesima causa di mortalità nelle donne a livello mondiale.
Classificazione del cancro dell’endometrio
Il tumore endometriale si classifica in due categorie istologiche che differiscono per incidenza, risposta agli estrogeni e prognosi.
I tumori di tipo I sono i più frequenti. Sono estrogeno-sensibili e, solitamente, diagnosticati in soggetti giovani, obesi o donne in perimenopausa. L’adenocarcinoma endometrioide è il più frequente. Questi tumori possono mostrare instabilità dei microsatelliti e avere mutazioni di PTEN, PIK3CA, KRAS, e CTNNBI.
I tumori di tipo II sono generalmente ad alto grado (ad esempio istologia a cellule sierose o trasparente). Tendono a colpire le donne anziane. Dal 10 al 30% circa ha mutazioni p53. Fino al 10% dei carcinomi endometriali è di tipo II.
Nel 75-80% dei casi di cancro endometriale parliamo di adenocarcinoma endometrioide (Fig. 3) che interessa sia le cellule epiteliali sia le ghiandole che costituiscono il tessuto.
Quando invece il tumore origina dalle cellule dello strato muscolare o connettivo dell’utero si parla di sarcomi uterini.
Fattori di rischio
I fattori di rischio associati al cancro dell’endometrio sono molteplici, tra cui:
- obesità;
- diabete;
- ipertensione;
- sindrome dell’ovaio policistico;
- menopausa tardiva;
- malattie croniche del fegato e delle vie biliari.
Sulla prestigiosa rivista scientifica The New England Journal of Medicine è stato pubblicato un interessante studio il quale afferma che l’obesità è uno dei principali fattori di rischio associati al cancro dell’endometrio. Difatti, negli Stati Uniti si attribuisce il 57% dei tumori all’endometrio all’obesità: con l’aumento dei tassi di obesità anche quelli del tumore sono aumentati in maniera proporzionale.
Cancro dell’endometrio e obesità
Secondo gli studi pubblicati sulla nota rivista scientifica sopracitata, il cancro dell’endometrio si diagnostica sempre più spesso nelle giovani donne obese.
L’obesità e altre condizioni associate a sindromi metaboliche, come diabete e sindrome dell’ovaio policistico, sono i fattori di rischio più importanti. Tuttavia, è stato osservato che anche le condizioni che comportano un eccesso di estrogeni, tra cui tumori che secernono estrogeni e la sostituzione ormonale con estrogeni non contrastati (cioè terapia estrogenica senza progesterone), predispongono le donne al cancro endometriale. Ed esempio, il tamoxifene, che ha effetti antiestrogeni nel seno e proestrogeni nell’utero, raddoppia il rischio di insorgenza tumorale.
Le donne con un indice di massa corporea (BMI) normale hanno un rischio di cancro dell’endometrio del 3% nell’arco della vita, ma per ogni aumento di 5 unità del BMI, il rischio di cancro aumenta di oltre il 50%.
Le giovani obese in età fertile a cui viene diagnosticato un carcinoma dell’endometrio spesso sono anovulatorie, ovvero hanno un ciclo mestruale in cui manca il rilascio di un ovocita da parte dell’ovaio. Ciò può provocare una sovrastimolazione dell’endometrio dovuta all’eccesso di estrogeni e alla mancanza di progestinico. Il risultato è lo sviluppo di un precancro chiamato iperplasia atipica complessa (Fig. 4) e di un carcinoma endometriale precoce.
Tumore all’endometrio e Sindrome di Lynch
La sindrome di Lynch, nota anche come cancro colorettale ereditario non poliposico (hereditary nonpolyposis colon cancer or HNPCC), è una patologia ereditaria caratterizzata dall’aumentato rischio di sviluppare il carcinoma colorettale, il tumore dell’endometrio (utero) ed altri tipi di cancro. Tale patologia è associata alla presenza di alterazioni genetiche coinvolte nel meccanismo del mismatch repair (MMR), il sistema di riparazione dei danni nel DNA.
Le donne affette da sindrome di Lynch hanno, di conseguenza, un rischio molto più elevato di sviluppare tumori, soprattutto a carico del colon-retto, stomaco, ovaie ed utero. In questi casi, l’età media di insorgenza del tumore endometriale è più bassa, circa 48 anni. Inoltre è raccomandata una sorveglianza speciale e periodica che permetta di individuare precocemente l’insorgenza di eventuali tumori.
Come si manifesta il cancro dell’endometrio
I sintomi del tumore, di solito, compaiono tardivamente. Si possono manifestare con:
- perdite vaginali di sangue (rosso vivo, rosso scuro o rosa) che devono destare sospetto se si presentano dopo la menopausa;
- perdite vaginali biancastre;
- dolori che compaiono tardivamente, quando il cancro coinvolge gli organi dell’addome o della pelvi;
- perdita di peso non legata a diete dimagranti.
Diagnosi
Per diagnosticare precocemente il cancro dell’endometrio solitamente è inutile effettuare un Pap-Test (utile per diagnosticare il tumore della cervice uterina), poiché vengono prelevate ed analizzate le cellule esterne alla cavità uterina. Il tumore dell’endometrio ha sede, invece, all’interno della cavità, per cui si adoperano tecniche non invasive per prelevare materiale sospetto che verrà analizzato.
La metodica migliore per il controllo periodico dell’endometrio è quella che si serve di due strumenti: isteroscopio (Fig. 5) e microisteroscopio di Hamou. Essi permettono sia di avere una visione panoramica della mucosa e del corpo dell’utero, sia – dopo una particolare colorazione che possono fare in sede di esame – di avere una visione microscopica della disposizione delle cellule di superficie, per cui si ha un’altissima probabilità di individuare anche piccole aree tumorali e di guidare in modo mirato il prelievo delle cellule che le compongono.
Sono utilizzate anche diverse tecniche strumentali diagnostiche, come la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC) o quella a emissione di positroni (PET), utili a valutare l’estensione della malattia e programmando in maniera specifica l’approccio terapeutico. In casi particolari, potrebbe tornare utile anche il dosaggio su sangue di un marcatore tumorale, il CA 125, che però da indicazioni solo in caso di malattia estesa o per particolari tipi di tumore dell’endometrio.
Approcci terapeutici
La terapia di questo tumore è prevalentemente chirurgica, con l’asportazione della lesione neoplastica o dell’intero utero. Si può effettuare, a seconda dei casi, anche una chemioterapia in associazione alla chirurgia. In alcuni casi selezionati in cui il tumore è molto limitato e ha particolari caratteristiche molecolari, può essere tentata una strategia “conservativa” attraverso farmaci contenenti ormoni progestinici.
Anna Maria Musto
