Insonnia in menopausa. Quali trattamenti sono utili ed efficaci?

insonnia e menopausa — Figura 1 – Insonnia e menopausa
[Fonte: Immagine creata da Velia Caputo]

Con il declino degli ormoni riproduttivi nel periodo di transizione della menopausa, un numero considerevole di donne sperimenta cambiamenti fisiologici e psicologici.

Comunemente nel periodo della menopausa iniziano vari problemi del sonno, come scarsa qualità e riduzione della durata del sonno e risvegli al mattino presto.

I disturbi del sonno possono causare affaticamento, sonnolenza, disturbi dell’umore, disturbi della memoria, mancanza di attenzione e persino incidenti, che possono portare a problemi comportamentali, professionali e sociali.

Altri sintomi tipici della menopausa comprendono vampate di calore, sudorazione notturna, palpitazioni, cambiamenti di umore, ansia e depressione. Questi disagi aumentano a loro volta il rischio di sviluppare problemi del sonno.

Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che le donne in menopausa indotta da intervento chirurgico che non stavano assumendo la terapia ormonale mostravano una più alta prevalenza di disturbi del sonno rispetto alle donne che avevano una transizione naturale in menopausa, indipendentemente dall’età o dagli anni trascorsi dall’intervento.

Quali sono le cause dell’insonnia in menopausa?

1- Cambiamenti degli ormoni riproduttivi

Gli ormoni sessuali femminili hanno effetti benefici sul sonno.

Infatti, gli estrogeni bloccano i neurotrasmettitori che promuovono il risveglio, come acetilcolina, istamina, norepinefrina, serotonina e dopamina.

Inoltre gli estrogeni hanno effetto termoregolatore per cui regolano la temperatura corporea più bassa durante la notte, creando così buone condizioni per addormentarsi.

Un altro effetto positivo degli estrogeni sul sonno è dato dal favorire la durata totale del sonno e diminuire il tempo di addormentamento e i risvegli durante il sonno.

Gli estrogeni possono anche esercitare un effetto antidepressivo regolando il metabolismo della serotonina (“ormone della felicità”) .

2- Sintomi vasomotori

Le vampate di calore sono disturbi comuni nell’80% delle donne in menopausa e sono il risultato fisiologico dell’aumento della temperatura periferica e centrale dovuto all’abbassamento dei livelli di estrogeni.

Le vampate sono spesso accompagnate da un aumento della temperatura corporea durante la notte e sudorazione notturna che porta a disturbi del sonno.

Diversi studi hanno dimostrato che l’insonnia in menopausa si verifica più spesso nelle donne con scompenso cardiaco da moderato a grave rispetto alle donne senza scompenso cardiaco.

3- Disturbi dell’umore

In generale, la relazione tra disturbi del sonno e disturbi dell’umore è ben consolidata nella popolazione.

Le donne hanno un rischio maggiore di sviluppare disturbi depressivi in menopausa, soprattutto se soffrono di scompenso cardiaco.

L’associazione tra disturbo del sonno e disturbo dell’umore in menopausa, si pensa sia legata al fatto che le vampate di calore interrompono il sonno creando un disagio, così si innescano pensieri ansiosi durante i risvegli notturni che a loro volta determinano sintomi dell’umore diurno (effetto domino) e dunque la depressione si lega all’insonnia, in un circolo vizioso.

4- Modifiche del ritmo circadiano/diminuzione della secrezione di melatonina

Il ritmo circadiano è un orologio biologico interno che serve per l’avvio e il monitoraggio di vari processi fisiologici, compreso il ritmo sonno/veglia.

Questo ritmo circadiano subisce cambiamenti sostanziali nel corso della vita.

L’invecchiamento stesso è associato sia ad alterazioni del ritmo circadiano che alla diminuzione della secrezione di melatonina.

Nelle donne in particolare, i livelli di melatonina diminuiscono sia per il fisiologico invecchiamento, sia per il decremento degli estrogeni in menopausa.

Ecco perché le donne in menopausa, sperimentano maggiori disturbi nel sonno dovuti sia a difficoltà ad addormentarsi che a risvegli anticipati.

Come gestire l’insonnia in menopausa?

Le principali opzioni di trattamento per le donne in menopausa con insonnia includono il trattamento non farmacologico e il trattamento farmacologico.

Secondo le linee guida di pratica clinica della American Academy of Sleep Medicine (AASM) e European Sleep Research Society (ESRS) per il trattamento dell’insonnia, la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è l’intervento di prima linea per tutti i pazienti con insonnia cronica e considerazioni simili dovrebbero essere fatte per le donne in menopausa con insonnia.

Un trattamento farmacologico può essere offerto se la CBT-I non è efficace o non disponibile .

Trattamento non farmacologico

La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è un trattamento che include la terapia cognitiva e tecniche comportamentali per migliorare l’insonnia.

Le tecniche comportamentali comprendono:

1) Educazione all’igiene del sonno

Insegna ai pazienti i fattori comportamentali e ambientali per migliorare il sonno, come segue:

garantire che l’ambiente del sonno sia silenzioso e la temperatura sia adatta per dormire;
stabilire un orario regolare per andare a dormire, un adeguato esercizio fisico ed esposizione a luce solare;
evitare la caffeina nel pomeriggio e liquidi eccessivi;
evitare alcol e nicotina prima di andare a dormire;
limitare i sonnellini a 30 minuti;
limitare l’uso dello schermo prima di andare a dormire, ecc.

2) Terapia di limitazione del sonno e terapia di controllo dello stimolo

La terapia di restrizione del sonno considera il tempo di sonno effettivo del paziente e limita il tempo trascorso a letto per aumentare il desiderio di sonno.
La terapia di controllo dello stimolo comporta la rottura della relazione tra lo stare in camera da letto e gli aspetti negativi del sonno, come sdraiarsi a letto solo quando si è stanchi e usare il letto solo per dormire.

3) Allenamento al rilassamento

L’allenamento al rilassamento viene utilizzato per controllare i modelli di pensiero e la tensione somatica che interferisce con il sonno. Questo intervento è basato sul rilassamento, alternando la contrazione dei muscoli con il rilassamento e si ottiene attraverso il rilassamento muscolare progressivo, la respirazione addominale, ecc.

4) Terapia cognitiva

La terapia cognitiva esamina le convinzioni negative o i pensieri disfunzionali riguardo al sonno, come la convinzione che l’insonnia persisterà, la preoccupazione eccessiva o l’ossessione per il sonno, il tentativo sdraiarsi e dormire prima, ecc., e li sostituisce con pensieri o fatti razionali impostando una quantità o una qualità realistica del sonno.

Trattamento farmacologico non ormonale

Quando è difficile applicare il trattamento della CBT-I o quando è inefficace, possono essere presi in considerazione i seguenti trattamenti farmacologici non ormonali per trattare l’insonnia in menopausa.

1) Benzodiazepine e farmaci di classe Z.

Gli studi hanno dimostrato che le benzodiazepine e i farmaci di classe Z riducono latenza del sonno, aumentano il tempo di sonno totale, riducono i risvegli durante il sonno e migliorano la qualità del sonno.

Questi farmaci hanno degli effetti collaterali comuni come mal di testa, vertigini, sonnolenza e sonnolenza diurna. Gli anziani però corrono un rischio maggiore di effetti collaterali come la funzione cognitiva, cadute e fratture dovute all’effetto di rilassamento muscolare.

2) Antidepressivi

Quando nella donna in menopausa è presente anche depressione può essere preso in considerazione l’utilizzo di antidepressivi come doxepina e trazodone.

Rispetto alle benzodiazepine o ai farmaci di classe Z, questi farmaci hanno il vantaggio di essere meno soggetti ad abuso o dipendenza e il rischio di caduta è relativamente basso, quindi possono essere utili quando prescritti agli anziani.

3) Melatonina

L’integrazione di melatonina migliora i sintomi dell’insonnia e i disturbi dell’umore nelle donne in post-menopausa senza effetti collaterali gravi.

Una formulazione di melatonina a rilascio prolungato recentemente approvata in alcuni paesi europei, può migliorare la struttura del sonno mantenendo la concentrazione per 8-10 ore, simile al modello di secrezione di melatonina nel corpo.

Tuttavia, sono necessari ulteriori studi clinici tra gli anziani, comprese le donne in menopausa.

4) Antagonista dell’orexina e gabapentin.

L’orexina è un neuropeptide che svolge un ruolo importante nel promuovere la veglia e compromette la termoregolazione e aumenta il livello plasmatico di orexina dopo la menopausa.

Il gabapentin è ampiamente conosciuto come uno dei trattamenti non ormonali per i sintomi vasomotori come le vampate di calore nelle donne in menopausa.

Trattamento farmacologico ormonale

Il trattamento farmacologico ormonale può essere importante per gestire l’insonnia nelle donne in menopausa con vampate di calore.

Prima però di usare questo trattamento per alleviare l’insonnia nelle donne in menopausa, è importante monitorarne gli effetti collaterali. Infatti, la terapia ormonale ha rischi che comprendono eventi tromboembolici e tumore al seno per cui si dovrebbe valutare se i benefici superano i rischi.

Inoltre, studi recenti dimostrano che il trattamento transdermico è il tipo di terapia ormonale più sicura per il rischio di tromboembolia venosa. In particolare, il progesterone micronizzato si è rivelato più efficace nel migliorare il sonno, oltre a ridurre lo scompenso cardiaco e le vampate di calore.

Conclusioni

La diagnosi di insonnia nelle donne in menopausa viene effettuata in gran parte sulla base dei reclami dei pazienti e può essere correlata a una varietà di cause, tra cui cambiamenti negli ormoni femminili, invecchiamento, aumento di peso, problemi psicosociali e uso di alcol e droghe.

Una attenta anamnesi e analisi multidisciplinare è necessaria in particolare quando ci sono comorbilità legate ai disturbi del sonno, come le apnee notturne.
Inoltre, un aspetto unico dell’insonnia in donne in post-menopausa è che i sintomi della menopausa (vampate di calore, disturbi dell’umore, sintomi muscoloscheletrici e dolore) dovuti al declino ormonale possono essere strettamente correlati ai disturbi del sonno.

Attualmente mancano ancora degli standard sull’approccio generale e sul trattamento dell’insonnia nelle donne in menopausa, e sono necessari studi prospettici su scala più ampia per ulteriori approfondimenti sul ruolo dei vari trattamenti per l’insonnia nelle donne in menopausa.

Così, fino ad allora, le donne in menopausa con insonnia necessitano di un approccio personalizzato fermo restando che la terapia comportamentale CBT-I dovrebbe essere utilizzata come trattamento di prima linea. Dopodiché si possono valutare le altre alternative farmacologiche di tipo ormonale e non.