Nocardia

La nocardiosi è un’infezione, spesso disseminata, suppurativa o granulomatosa causata da microrganismi saprofiti appartenenti al genere Nocardia. La polmonite è tipica, ma le infezioni della cute e del sistema nervoso centrale sono frequenti. Nocardia si trova nell’acqua stagnante, nelle piante in decomposizione e nel terreno. L’infezione avviene attraverso l’inalazione della polvere che contiene i batteri, o tramite l’inoculazione diretta nella pelle attraverso tagli o graffi.

Caratteristiche

Nocardia è un genere di batteri aerobi obbligati, catalasi-positivi e debolmente acido-resistenti; essi formano filamenti ramificati molto simili alle ife delle muffe (Fig.1). La parete cellulare, simile a quella dei micobatteri, è costituita da acido tubercolostearico, acido meso-diaminopimelico, arabinosio, galattosio, trealosio e vari tipi di acidi micolici a catena media che rendono ragione della debole acido-resistenza e rappresentano un importante fattore di virulenza. Inoltre, la struttura la rende poco o per niente colorabile con il Gram, tanto che risulta in realtà Gram-negativa ma con granulazioni Gram-positive.

*Figura 1 – Aspetto microscopico della Nocardia spp.*

Filogenesi

Dominio	Prokaryota
Regno	Bacteria
Phylum	Actinobacteria
Ordine	Actinomycetales
Sottordine	Corynebacterineae
Famiglia	Nocardiaceae
Genere	Nocardia

Questo genere ha in totale 85 specie ma se ne sospettano almeno un centinaio; alcune specie sono non patogene, mentre altre causano diverse malattie.

Morfologia delle colonie

Nocardia si sviluppa bene su terreni di coltura di semplice composizione, anche se si preferiscono terreni arricchiti con caseina, soia, estratti di carne o di lievito. Lo sviluppo è piuttosto lento, le colonie delle specie a crescita più rapida si rendono visibili dopo 3 giorni d’incubazione, ma altre specie possono richiedere una settimana o più. Le colonie mostrano diverse pigmentazioni: bianche, grigie o variabili dal giallo al rosso porpora con consistenza secca o cerosa (Fig.2).

*Figura 2 – Morfologia coloniale di Nocardia spp. su agar sangue*.

Patogenesi

Nocardia è principalmente responsabile di malattie broncopolmonari ed infezioni cutanee.

La nocardiosi in genere inizia come un’infezione polmonare subacuta simile all’actinomicosi, ma la Nocardia determinerà con maggiore probabilità una disseminazione locale (Fig.3) o per via ematogena; questa comporta la formazione di ascessi che possono coinvolgere qualsiasi organo ma in modo particolare cervello, cute, reni, ossa o tessuto muscolare. L’infezione si verifica in seguito ad aspirazione del patogeno nelle vie aeree superiori e trasporto da parte delle secrezioni orali nelle vie aeree inferiori. I sintomi più frequenti sono tosse, febbre, brividi, dolore toracico, astenia, anoressia, perdita di peso e possibile versamento pleurico. Gli ascessi cerebrali metastatici, che si verificano nel 30-50% dei casi, in genere causano gravi cefalee e segni neurologici focali.
La nocardiosi cutanea, contratta in seguito a traumi, può dare origine a micetomi, cioè ascessi cutanei o sottocutanei, che possono coinvolgere l’osso e che scaricano all’esterno pus contenente i cosiddetti “granuli”, cioè microcolonie pigmentate in vari colori (se in giallo sono detti “granuli di zolfo”) dell’agente infettante. I micetomi, sebbene siano prevalentemente tropicali, compaiono in tutte le parti del mondo; si osservano più spesso negli uomini che nelle donne, sono più frequenti alle mani e ai piedi e si verificano prevalentemente in giovani adulti e nelle aree rurali.

*Figura 3 – Aspetto radiografico infezione broncopolmonare da Nocardia spp.*

Metodi di identificazione

La diagnosi viene effettuata mediante prelievo di campioni da espettorato o ascessi dove il batterio è comunemente presente a cui segue un esame microscopico. L’isolamento di Nocardia viene effettuato sul terreno a base di agar tamponato con estratto di lievito e carbone, usato anche per Legionella, ma questo batterio può crescere anche su terreni per l’isolamento fungino. Il batterio, come detto in precedenza, è a lenta crescita e occorrono 3-7 giorni di incubazione in atmosfera al 5-10% di CO₂ per distinguerlo. La differenziazione tra una specie e l’altra si basa su analisi molecolari dei geni per l’rRNA e geni housekeeping.

Terapia

Per il trattamento della nocardiosi sono usati trimetoprim/sulfametossazolo o alte dosi di una solfonammide. Poiché la maggior parte dei casi risponde lentamente alla terapia, bisognerà protrarre per almeno 6 mesi la somministrazione di una dose che mantenga una concentrazione ematica di sulfamidico pari a 12-15 mg/dL 2 h dopo l’ultima dose. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti con malattia disseminata, l’associazione trimetoprim/sulfametossazolo deve essere utilizzata con amikacina, imipenem, meropenem in attesa dei risultati di identificazione delle specie e dei test di suscettibilità. In presenza di ipersensibilità ai sulfamidici o di infezioni refrattarie, possono essere utilizzati una tetraciclina (in particolare la minociclina), ceftriaxone, cefotaxime, fluorochinolonici ad ampio spettro (es. moxifloxacina) o dapsone. La scelta dei farmaci alternativi deve essere guidata da test di predisposizione in vitro.