L’argomento di questa nuova intervista rilasciata a Microbiologia Italia è l’uso corretto degli antibiotici in Medicina Generale.
In questa occasione a partecipare è il dott. Massimo Tombesi, medico di Medicina Generale a Macerata dal 1981 al 2021.
Già membro del Consiglio Direttivo del Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG), Massimo Tombesi è stato docente di Medicina Generale presso il Centro di Riferimento della Regione Marche e tutor per medici in formazione specifica per la Medicina Generale.
Di notevole rilievo anche la sua attività di ricerca scientifica, che lo ha portato nel 2013 ad essere co-autore di una pubblicazione sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine.
Buongiorno dott. Tombesi, innanzitutto grazie per aver accettato il nostro invito. Nella sua lunga esperienza ha dovuto gestire quotidianamente pazienti che presentavano infezioni di diversa natura. Quali sono le difficoltà che il medico deve affrontare?
Grazie a voi per l’invito.
La decisione di prescrivere un antibiotico, indipendentemente dalla sede di una patologia acuta, sta nella correttezza della diagnosi eziologica, cioè nella capacità (e possibilità) in primis di distinguere tra infezione batterica e virale. Poi occorre stabilire se l’antibiotico è indicato o no, perché non sempre le due cose vanno insieme.
Prendiamo l’esempio delle malattie infettive acute delle alte vie aeree. L’impatto di queste patologie è quantitativamente enorme in termini sia di impegno del medico di Medicina Generale, sia di consumo di farmaci, specialmente antibiotici. Le forme simil-influenzali, rinosinusiti, faringiti, laringiti e bronchiti sono quasi sempre di origine virale e non vanno trattate con antibiotici.
In questi casi ovviamente questi farmaci risultano inefficaci e quindi dannosi: in medicina non esiste la categoria dell’inutile. Ciò che è inutile è dannoso perché ha un rapporto beneficio-rischio nullo, in quanto il beneficio è zero e i rischi di qualunque farmaco, per quanto piccoli, ci sono sempre.
La conoscenza scientifica da mettere in campo in queste patologie si potrebbe riassumere nella frase “meno si fa e meglio è”, anche se a volte ci può essere una patologia più grave, cosa da verificare con attenzione.
La decisione terapeutica può essere difficile nelle infezioni simil-influenzali in soggetti a rischio per fragilità o con patologie associate. Prendiamo ad esempio un paziente con BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) che presenta febbre, tosse e un’obiettività polmonare apparentemente negativa. Bene, questa condizione non è distinguibile da una riacutizzazione di BPCO, che va invece trattata anche con antibiotici.
Allo stesso modo, consideriamo un grande anziano, un diabetico o un cardiopatico scompensato. Il rischio di una complicanza grave come una broncopolmonite fa propendere per una terapia antibiotica, anche se l’evento iniziale ha una causa virale.
Le difficoltà gestionali quindi si manifestano su due piani: il primo è strettamente clinico, legato alla diagnosi eziologica. Il secondo è “relazionale” con il paziente, con cui si deve condividere ogni decisione. Quando entra in gioco la soggettività del paziente, bisogna conciliare la necessità di appropriatezza prescrittiva con i desideri e bisogni del paziente.
A suo parere, quali sono i fattori, le dinamiche psicologiche, che inducono un paziente a richiedere la prescrizione di un antibiotico al proprio medico?
A mio parere, la richiesta esplicita di antibiotici dipende dai comportamenti a cui i pazienti si sono abituati, perché identificano quelli del medico come corretti e quindi dovuti.
Il paziente si fa un’opinione su come comportarsi di fronte ad una patologia, basandosi sulle precedenti esperienze sperimentate (anche non personalmente) e sui trattamenti ricevuti in quelle occasioni. Ne consegue che la prescrizione di antibiotici genera e sostiene l’aspettativa di riceverli.
In alcuni casi la prescrizione è sicuramente indicata. Quando si verifica questa evenienza è bene spiegarne al paziente le ragioni, per evitare che faccia delle generalizzazioni arbitrarie. Il medico in sostanza fa “educazione sanitaria” implicitamente, anche quando non ne è consapevole.
Tuttavia, se ad ogni mal di gola, ad ogni influenza, il medico prescrive antibiotici, il paziente “impara” e presuppone che quello sia esattamente ciò che si deve fare. Al verificarsi di una condizione simile si rivolge al medico chiedendo direttamente la prescrizione di un antibiotico.
Quali sono le strategie relazionali e comunicative che il medico può attuare per evitare la richiesta inappropriata degli antibiotici da parte dei propri pazienti?
È molto importante capire che i comportamenti tendono a perpetuarsi. Quindi ogni volta è fondamentale giustificare le decisioni terapeutiche e condividerne le motivazioni con il paziente, perché dietro ad ogni decisione c’è un ragionamento clinico e non automatismi stereotipati.
A volte dicevo ai miei pazienti, prima di visitarli, “vediamo un po’, speriamo che non ci sia bisogno di un antibiotico”. In questo modo passa il messaggio che non sempre l’antibiotico serve. Se si può evitarne la prescrizione, è un bene.
Quali sono invece i fattori che inducono il medico a prescrivere un antibiotico quando questo non è appropriato e finalizzato ad una gestione clinica ottimale del paziente?
Come dicevo in precedenza, nella Medicina Generale ci sono molte situazioni di incertezza ed è logico in questi casi esercitare cautela. Il che significa a volte prescrivere un antibiotico, anche se non è sicura l’indicazione.
Diamo per scontato che qualunque medico di fronte alla domanda “si usano antibiotici nelle infezioni virali?” risponderebbe “no”. I veri casi di inappropriatezza dipendono a mio avviso dalla percezione, non sempre corretta, che il paziente voglia assolutamente assumerli. Il medico può pensare di risparmiare tempo, perché trova difficile spiegare al paziente il motivo per non prescrivere antibiotici, e usarli quindi come risposta più rapida ad un problema.
Senza dimenticare poi l’incertezza sull’evoluzione e sulle possibili complicanze, che possono influire sulla decisione terapeutica promuovendo atteggiamenti di “medicina difensiva”.
Come si potrebbe intervenire?
Innanzitutto è necessario evitare inutili stigmatizzazioni, evitare giudizi di cattiva pratica o moralismi, peraltro inutili, dannosi ed inefficaci per generare un cambiamento.
Bisogna considerare la difficoltà del medico come problema professionale da affrontare. Farne quindi oggetto di formazione, permettergli di sviluppare tecniche e competenze in ambito relazionale.
Non è facile, perché entrano in gioco numerose variabili esterne alla clinica pura. Idealmente, per la formazione professionale del medico di Medicina Generale, sarebbe necessario acquisire anche competenze in ambito psicologico e persino sociologico.
Non bisognerebbe mai dimenticare la differenza tra scienza e professione.
Il medico di Medicina Generale in Italia può dare un contributo nel contrasto all’insorgenza e allo sviluppo delle resistenze agli antibiotici? In che modo?
Beh, la risposta è ovvia: usare gli antibiotici solo quando è necessario. Ricordare che tra gli svantaggi non ci sono solo i possibili effetti avversi, ma anche l’insorgenza e la diffusione di resistenze agli antibiotici.
Una metafora che usavo con i miei pazienti (esagerando un po’) era che gli antibiotici sono come le pallottole di una pistola: una volta sparato un colpo, quello non si può sparare più. Il prossimo proiettile magari sarà un antibiotico di seconda scelta, o un po’ meno efficace, o un po’ più gravato da rischi. Quindi meglio riservarsi “i colpi” per i pericoli maggiori.
Fonti immagini
- Figura in evidenza e Figura 1. Il dott. Massimo Tombesi nel suo ambulatorio di Medicina Generale. Fotografia per gentile concessione di Massimo Tombesi.
- Figura 2 – Un fonendoscopio, strumento diagnostico essenziale per il Medico di Medicina Generale. Fonte: Unsplash. https://unsplash.com/photos/yo01Z-9HQAw
