Antibiotici: maneggiare con cura. La classificazione AWaRe

Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo quando necessario in situazioni in cui rappresentano un reale beneficio per il paziente.

Inoltre, quando gli antibiotici sono raccomandati, il medico dovrebbe optare per quelli che combinano un’efficacia ottimale per i sospetti patogeni causali di un’infezione batterica con una bassa propensione a peggiorare ulteriormente il problema globale dell’antibiotico-resistenza.

Il fenomeno della resistenza agli antibiotici è molto complesso ed è riconducibile a diverse cause. Tra queste c’è anche l’uso eccessivo e inappropriato di questi farmaci sia in medicina umana che veterinaria che, aumentando la pressione selettiva sui microrganismi, favorisce l’emergere e la diffusione dei ceppi resistenti.

Antibiotici: tra eccesso di prescrizione e mancato accesso

Attualmente in molti paesi del mondo non c’è solo un uso eccessivo e improprio di antibiotici, ma anche un uso insufficiente. Per esempio, le morti infantili dovute a polmonite (stimate a livello globale in oltre 2 milioni all’anno) a causa della mancanza di accesso agli antibiotici sono frequenti soprattutto nei paesi a basso o medio reddito.

Quindi anche garantire l’accesso a questi antibiotici salvavita deve essere una priorità.

È necessario ridurre il divario tra eccesso (troppi antibiotici per persone che non ne hanno bisogno e antibiotici a spettro troppo ampio usati come prima scelta) e accesso (antibiotici insufficienti per le persone con infezioni gravi).

Ovviamente bilanciare queste forze contrastanti è una grande sfida, soprattutto se questo problema deve essere affrontato a livello globale.

La classificazione AWaRe

I fattori alla base dell’uso inappropriato degli antibiotici sono numerosi e complessi.

Per esempio, la mancanza di conoscenza e di consapevolezza del problema da parte dei medici prescrittori e del pubblico, le limitazioni dei test diagnostici e le insufficienti capacità diagnostiche dei laboratori, la mancanza di linee guida terapeutiche basate sull’evidenza che tengano conto dell’epidemiologia locale, la mancanza di dati sul consumo degli antibiotici, la preferenza per antibiotici ad ampio spettro anche quando sono disponibili alternative a spettro ristretto.

Con l’aggiornamento del 2017 dell’elenco dei medicinali essenziali, la World Health Organization (WHO) ha quindi proposto una nuova classificazione degli antibiotici: la classificazione AWaRe, allo scopo di fornire indicazioni sulla scelta ottimale degli antibiotici per molte sindromi infettive comuni negli adulti e nei bambini.

Nel 2021 la classificazione è stata ulteriormente rivista e ampliata, includendo ulteriori 78 antibiotici non precedentemente classificati, portando il totale a 258.

Access, Watch, Reserve

La classificazione AWaRe raggruppa gli antibiotici nelle seguenti categorie:

Access. Comprende antibiotici che rappresentano la prima o la seconda linea per il trattamento empirico delle sindromi infettive comuni che hanno un profilo di sicurezza favorevole con una bassa propensione ad aggravare ulteriormente il problema dell’antibiotico-resistenza. Questi antibiotici dovrebbero essere ampiamente disponibili in tutti i setting assistenziali. Molte penicilline appartengono a questa classe.
Watch. Sono antibiotici che presentano un potenziale maggiore di impatto negativo sull’antibiotico-resistenza. Alcuni antibiotici del gruppo rappresentano le opzioni di trattamento più efficaci per un gruppo limitato di sindromi cliniche e il loro uso dovrebbe essere strettamente monitorato e limitato alle indicazioni. I fluorochinoloni, purtroppo comunemente usati in molti contesti, appartengono al gruppo Watch.
Reserve. Sono gli antibiotici “di ultima istanza”, che hanno attività contro batteri multi (MDR)- o extensively (XDR) resistant, e quindi rappresentano una risorsa preziosa che dovrebbe essere utilizzata con la massima parsimonia possibile. Alcuni degli antibiotici recentemente approvati rientrano in questa categoria, così come alcuni vecchi antibiotici “riscoperti” (per esempio, la colistina).
Discouraged antibiotics (antibiotici scoraggiati). Questa categoria include principalmente combinazioni di antibiotici. Alcuni non hanno indicazioni ragionevoli per il trattamento di malattie infettive nell’uomo e possono avere un impatto negativo sull’antibiotico-resistenza e sulla sicurezza dei pazienti.

Le aree di applicazione

Monitoraggio del consumo di antibiotici. Quantificando l’uso di antibiotici, assoluto o relativo, in ciascuna delle categorie AWaRe è possibile valutare la qualità dell’uso di antibiotici in un dato paese, permettendo così di identificare potenziali problemi e obiettivi da raggiungere. La WHO ha adottato un nuovo indicatore basato sulla classificazione AWaRe: Access >60%, ovvero la percentuale di antibiotici Access dovrebbe essere superiore al 60% dell’uso complessivo di antibiotici, favorendo l’uso di antibiotici di questa categoria rispetto a quelli Watch e Reserve.
Allineare l’elenco nazionale dei medicinali essenziali con l’elenco dei medicinali essenziali della WHO (WHO Model Essential Medicines List). Questi ultimi dovrebbero avere la priorità per l’approvvigionamento, l’accesso e la distribuzione ai diversi livelli del sistema sanitario di ogni paese. Ciò dovrebbe contribuire a rendere disponibili antibiotici di prima linea con un basso potenziale di generare antibiotico-resistenza.
Aggiornare o stabilire linee guida terapeutiche nazionali e regionali per le sindromi infettive utilizzando la classificazione AWaRe. Queste linee guida dovrebbero specificare le indicazioni raccomandate per ciascun antibiotico e la categoria AWaRe corrispondente. Per ciascuna sindrome infettiva, dovrebbe essere prevalente l’uso di antibiotici Access. Gli antibiotici Reserve dovrebbero comunque essere raccomandati in quanto rappresentano una valida (e talvolta l’unica) alternativa per una serie di condizioni selezionate.

“Adopt AWaRe: handle antibiotics with care”

L’antibiotico-resistenza è una minaccia per la salute pubblica e necessita un piano coordinato a livello globale per essere contrastata efficacemente.

Fallire nel contrasto all’antibiotico-resistenza in futuro potrebbe impedire di trattare infezioni gravi e anche comuni, rendere gli interventi chirurgici più rischiosi, mettere a rischio la vita delle madri e dei loro neonati ed esaurire le risorse sanitarie.

La classificazione AWaRe promossa dalla WHO è un ottimo strumento per orientare policy makers e medici prescrittori su come utilizzare in modo appropriato gli antibiotici di oggi, affinché possano continuare ad essere efficaci per le generazioni future.

Gli antibiotici sono farmaci fondamentali per la salute umana. Ma anche molto vulnerabili. Maneggiamoli con cura.