Endometriosi – il dolore cronico e silenzioso

Descrizione

L’endometriosi è una patologia infiammatoria cronica a carico principalmente dell’apparato riproduttivo femminile ma che nelle condizioni più avanzate può interessare altri distretti, provocando quella è chiamata endometriosi extragenitale o extrapelvica, interessando l’intestino cieco, il tenue, l’ombelico ed in alcuni casi i polmoni ed il diaframma. Consiste nella presenza dell’endometrio, tessuto che normalmente è presente all’interno dell’utero, all’esterno di quest’ultimo: questa anomalia è responsabile di una infiammazione cronica e progressiva dannosa per l’organismo femminile, con sviluppo di dolori estremamente intensi fin dalla prima mestruazione ed invalidanti sia durante il periodo mestruale che premestruale, con stanchezza fisica cronica e disturbi intestinali.

Questa patologia è responsabile inoltre di gravi ripercussioni non solo fisiche ma anche psicologiche nelle donne che ne sono affette, sia per la scarsa informazione e comprensione che al giorno d’oggi è ancora molto frequente sia per i rapporti interpersonali e lavorativi che ne sono interessati e spesso compromessi.

Marzo: mese della consapevolezza dell’endometriosi

Marzo è il mese dedicato alla sensibilizzazione di questa patologia: a livello internazionale (EndoMarch Global Movement) ogni anno dal 2014 vengono svolte delle marce mondiali in cui vengono condivise le proprie esperienze, le proprie paure ma soprattutto viene condivisa la voglia e l’urgenza di lottare per il cambiamento, affrontando ed ascoltando i bisogni, spesso insoddisfatti e non capiti, di tutte coloro che soffrono di endometriosi.

Il giallo è il colore rappresentativo di questo movimento (e di rimando distintivo della patologia) ed ogni anno, anche molte città italiane, scelgono di illuminare di questo colore una zona caratteristica, che sia un monumento o una piazza, per contribuire alla sensibilizzazione. Purtroppo a causa della pandemia da SARS CoV-2, dal 2020 la marcia è stata sostituita da webinar ed incontri online anche con professionisti del settore, in attesa di ritornare presto a marciare tutte insieme contro questa malattia (Fig.1).

Team Italy della EndoMarch
Figura 1 – Team Italy della EndoMarch [Fonte: Ilfattoquotidiano]

Epidemiologia

L’endometriosi è una patologia diffusa in tutto il mondo che colpisce circa una donna su dieci; si stima che al mondo ne siano affette quasi 200 milioni di donne ed adolescenti. È stata riconosciuta come condizione medica grave ed inserita nell’elenco delle patologie croniche ed invalidanti per quanto riguarda il terzo e quarto stadio, riconoscendo esenzioni e prestazioni specialistiche.

Patogenesi e fattori di rischio

I fattori di rischio alla base dell’endometriosi sono rappresentati dalla nulliparità, dalla menorragia e dalla polimenorrea con un conseguente stimolo più accentuato dell’endometrio; inoltre, sono tuttora oggetto di studi ulteriori fattori di rischio, come l’ipotesi di un substrato familiare alla base di questa malattia; il rischio di endometriosi nei parenti di primo grado sarebbe infatti aumentato di sei volte.

Per quanto concerne la patogenesi, una delle ipotesi più accreditate è la migrazione di frammenti di tessuto endometriale (Fig.2) durante il periodo mestruale dall’utero alle ovaie, alle tube fino ad arrivare all’addome, impiantandosi così sul peritoneo; in alcune situazioni il tessuto endometriale può migrare fino al fegato, al diaframma ed al torace, interessando pleura e polmoni (mestruazione retrograda).

Una teoria interessante ancora oggetto di studi è che l’endometriosi possa derivare da una ridotta “depurazione” (clearance) peritoneale dei frammenti di tessuto endometriale derivati dal flusso mestruale retrogrado per una alterazione dell’immunità cellulo-mediata, con deficit funzionale delle cellule natural-killer, ridotta citotossicità cellulo-mediata versus cellule endometriali e produzione di citochine infiammatorie.

Anatomia dell'apparato riproduttivo femminile e localizzazione dell'endometrio (strato più interno)
Figura 2 – Anatomia dell’apparato riproduttivo femminile e localizzazione dell’endometrio (strato più interno) [Fonte: Fecondazione.org]

Caratteristiche cliniche e complicanze

Le caratteristiche cliniche dell’endometriosi riguardano una sintomatologia che molto spesso non viene presa in considerazione ma che nasconde una realtà ben diversa; i sintomi possono essere presenti fin dal menarca, con dolore pelvico profondo (dismenorrea), stanchezza fisica e mentale cronica, dispareunia, disturbi intestinali alternati con stitichezza, diarrea e tenesmo rettale; sono presenti inoltre cicli mestruali abbondanti e prolungati, dolore lombare, in alcuni casi ematuria.

L’ovaio è l’organo comunque più colpito dall’endometriosi; nel 50% dei casi all’ecografia pelvica e/o transvaginale si presenta aumentato di volume per la presenza dell’endometrioma o cisti cioccolato (Fig.3) le cui dimensioni possono arrivare fino a 10 cm, provvisti di parete rivestita da endometrio che racchiude materiale formato da sangue molto scuro e istiociti carichi di emosiderina, un composto di deposito del ferro difficile da metabolizzare, che rimane quindi “intrappolato” nella cisti chiamata “cioccolato” proprio per questo motivo.

Endometrioma visto all'ecografia
Figura 3 – Endometrioma visto all’ecografia [Fonte: Wikipedia]

Un’altra manifestazione clinica di frequente riscontro è lo sviluppo di adenomiosi, caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale nel miometrio, ossia la parete muscolare dell’utero (strato intermedio). Le localizzazioni extrapelviche riguardano il setto retto-vaginale fino ai legamenti utero-sacrali, la vescica, l’intestino. Casi più rari hanno dimostrato la presenza di frammenti endometriali nei polmoni, nel fegato e nel cervello.

Le complicanze dell’endometriosi sono associate ovviamente al tipo di localizzazione (es. resezione intestinale nel trattamento chirurgico dell’endometriosi intestinale), ma la più frequente e temuta è l‘infertilità.

Per stabilire il grado di severità della patologia, si fa riferimento alla stadiazione dell’American Fertility Society nella revisione del 1985, che in base allo stato dell’endometriosi (lieve, moderata, profonda) determina uno stadio preciso, tenendo conto dei focolai e degli impianti endometriosici, delle aderenze e dei distretti interessati:

  • Stadio 1, malattia minima, pochi impianti superficiali;
  • Stadio 2, malattia lieve, con impianti più profondi;
  • Stadio 3, diversi impianti profondi ed infiltranti, presenza di endometriomi;
  • Stadio 4, endometriomi voluminosi su una o entrambe le ovaie, interessamento del retto che aderisce alla parte posteriore dell’utero, aderenze, molti focolai di tessuto endometriale.

Diagnosi

La diagnosi molto spesso è difficile e tortuosa, con necessità di ricorrere a diversi esami e pareri medici per avere la certezza che si tratti di endometriosi. Alla base della diagnosi c’è l’anamnesi della paziente, la storia familiare con successiva visita ginecologica, integrata da esami strumentali e di laboratorio.

Gli esami strumentali prevedono l’ecografia pelvica e/o transvaginale che determina la presenza di endometriomi, supportata anche dal colordoppler; l’ecografia è utilizzata anche nel follow up della malattia. Inoltre, anche la risonanza magnetica è di supporto nella diagnostica dell’endometriosi.

Gli esami di laboratorio prevedono invece il dosaggio del marcatore tumorale CA-125, i cui valori nell’endometriosi possono risultare alterati e oltre i valori di riferimento, ma è bene ricordare che questo è un marcatore aspecifico.

Può essere inoltre eseguita la laparoscopia – sia per la diagnosi sia per il trattamento chirurgico – con successivo esame istologico della biopsia, di aiuto nello stabilire e confermare la natura della lesione (cisti endometriosiche, lesioni extrapelviche, etc).

Trattamento e prevenzione

Il tipo di trattamento dipende dallo stadio della malattia; in caso di endometriosi moderata e/o grave, il ricorso alla terapia chirurgica (laparoscopia) con l’obiettivo di eliminare tutti i focolai presenti conservando il più possibile le strutture anatomiche e la riserva ovarica, è il gold standard.

Negli altri casi di endometriosi minima o lieve, in cui è comunque presente il dolore pelvico, cronico ed invalidante, la terapia consigliata è quella ormonale, principalmente di tipo progestinico. Recenti studi hanno dimostrato che in alcuni gruppi di donne sottoposte a trattamento con Dienogest, questo progestinico ha diminuito sia il dolore sia le dimensioni dell’endometrioma, migliorando nettamente le condizioni delle donne affette. È bene ricordare che in corso di trattamento con contraccettivi orali, va monitorato l’assetto coagulativo delle pazienti, a causa del rischio trombotico che la terapia ormonale può comportare. Gli anti infiammatori non-steroidei (FANS) rappresentano il trattamento sintomatico di prima scelta per il controllo del dolore ma non hanno efficacia nel controllare la malattia di base e il suo progredire.

In quanto patologia infiammatoria cronica con un possibile substrato familiare, l’endometriosi ad oggi non si può prevenire, ma adottando anche una corretta alimentazione, è possibile almeno tenerne sotto controllo i sintomi, confidando sempre nei continui studi e nella ricerca, ma anche nell’informazione e sensibilizzazione di questa malattia che affligge moltissime donne e che purtroppo ancora oggi non è presa in considerazione come dovrebbe essere.

Priscilla Caputi

Fonti

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