La sifilide

Caratteristiche

La sifilide, conosciuta come lue o morbo gallico, è una delle infezioni batteriche sessualmente trasmesse più diffuse al mondo, dopo la gonorrea e la clamidia.

L’infezione è causata dal batterio Treponema pallidum (Fig.1), che induce infezioni genitali, ma in alcuni casi vi possono essere manifestazioni generalizzate. Quest’infezione batterica può svilupparsi in diversi stadi ognuno caratterizzato da un proprio decorso e da particolari sintomi.

Danni al sistema nervoso, ai vasi arteriosi, disordine mentale e morte, possono sopraggiungere se la sifilide non viene trattata adeguatamente.

Micrografia rappresentante Treponema pallidum, batterio responsabile dell'infezione — *Figura 1- Micrografia rappresentante Treponema* *pallidum*, *batterio responsabile del’infezione*. [*Fonte: commons.wikimedi*a]

Curiosità storiche

Gli studiosi hanno sempre sostenuto che la sifilide si diffuse in Europa grazie ai marinai di Cristoforo Colombo provenienti dalle Americhe, questa teoria nel corso degli anni è stata fortemente discussa.

Si afferma inoltre, che la prima epidemia di sifilide si ebbe a Napoli nel 1495 a causa dell’avvento dell’esercito del Re francese Carlo VIII, ecco perché oggi l’infezione è conosciuta come mal francese o morbo gallico. Lo spostarsi dell’esercito francese diffuse la patologia in tutta Italia, Europa e giunse sino in Oriente.

Alessandro Bendetti, medico veneziano del tempo, descrisse l’infezione affermando che le “sofferenze sono così atroci, che questa malattia sorpassa in orrore la lebbra“.

La parola sifilide venne introdotta da Girolamo Fracastoro grazie alla sua opera “Syphilis sive morbo gallicus” (Fig.2) mentre il termine lue venne presentato dal medico francese Jean Fernel.

*Figura 2 – Frontespizio “Syphilis sive morbo gallicus”.* [*Fonte: commons.wikimedia*]

Inoltre, verso la fine del 1800, l’infezione da sifilide calò rispetto al passato per poi presentare un altro picco dopo la Prima guerra mondiale. In seguito alla Seconda guerra mondiale, grazie al progresso scientifico, i casi di sifilide si ridussero ulteriormente, ma recentemente la sua incidenza è nuovamente in aumento.

Eziologia e patogenesi

L’agente eziologico della sifilide è il batterio Gram – negativo Treponema pallidum, appartenente alla famiglia delle Spirochaetaceae, al microscopio ottico si presenta come un filamento molto sottile a forma di spirale (Fig.3).

Micrografia di Treponema pallidum in cui si evince l'aspetto filamentoso. — *Figura 3 – Micrografia di Treponema pallidum in cui si evince l’aspetto filamentoso.* [*Fonte: commons.wikimedi*a]

Treponema pallidum, penetra nell’organismo tramite la mucosa e la cute, raggiunge rapidamente i linfonodi ed il torrente ematico per poi diffondersi in tutto l’organismo.

Il batterio fu identificato per la prima volta da Fritz Schaudinn ed Erich Hoffman nel 1905.

Segni e sintomi

La sifilide si sviluppa in diversi stadi:

Sifilide primaria: i sintomi compaiono dopo circa 3-90 giorni dal contagio, questo stadio è caratterizzato dalla presenza di un’ulcera (sifiloma) sui genitali, sull’ano, in bocca ed in gola. Il sifiloma è una lesione rosso scura, rotondeggiante e solitamente non dolorosa. Queste lesioni raramente compaiono in regioni extra genitali e guariscono spontaneamente dopo 3-6 settimane.

Sifilide secondaria: inizia circa 4-10 settimane dopo la sifilide primaria. In questo stadio compaiono sulla cute delle macchie più o meno rosacee di diversa forma denominate roseola sifilitica. Queste lesioni sono localizzate generalmente a livello del tronco (Fig.4) e degli arti. Questo stadio è caratterizzato anche da manifestazioni sistemiche come febbre, mal di gola, dolori ossei. I sintomi della sifilide secondaria possono scomparire da soli, ma in assenza di trattamento vi è la progressione dell’infezione.

*Figura 4 – Lesioni tipiche della sifilide secondaria*. [*Fonte: commons.wikimedia*]

Stadio latente: può durare alcuni anni e gli individui infetti non presentano alcun sintomo. Si parla di stadio latente precoce o tardivo, a seconda che si verifichi meno di un anno o più di un anno dopo la sifilide secondaria. Attraverso un trattamento corretto è possibile guarire.

Sifilide terziaria: se l’infezione non è stata trattata si presenta anni (3-15) dopo il contagio, interessa qualsiasi organo ed in caso di sintomatologia grave conduce a morte. La sifilide terziaria si presenta in tre forme:
- Sifilide gommosa: comparsa di granulomi gommosi cronici che colpiscono diverse regioni come la cute e le ossa;
- Neurosifilide: coinvolge il sistema nervoso centrale;
- Sifilide cardiovascolare: induce l’aortite sifilitica.

Inoltre, l’infezione può essere trasmessa dalla madre infetta al feto durante la gravidanza, si parla in questo caso di sifilide congenita. I sintomi più comuni riguardano la comparsa di lesioni papulose, rallentamento della crescita, scompenso epatico (può essere mortale), lesioni oculari, polmonite, epatosplenomegalia. Se non trattata comporta diverse altre alterazioni come sviluppo del naso a sella e la tibia a sciabola.
In particolare va citata la Triade di Hutkinson che racchiude le manifestazioni tipiche della sifilide congenita rappresentate da cheratite interstiziale, sordità neurosensoriale e da una malformazione dentaria a livello degli incisivi (incisivi di Hutchinson) e dei molari (molari moriformi).

Ulteriori lesioni causate dalla sifilide sono: sifilide oculare, otosifilide, ulcere trofiche della pianta dei piedi, artropatia neurogena.

Trasmissione

La sifilide è un’infezione batterica trasmessa prevalentemente attraverso qualsiasi tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale). Abbiamo menzionato la sifilide congenita che si sviluppa quando l’infezione è trasmessa dalla madre infetta al nascituro durante la gravidanza, attraverso il canale del parto, o con l’allattamento. La sifilide, inoltre, può essere acquisita anche tramite le trasfusioni, ciò si verifica raramente grazie ai numerosi controlli svolti prima di procedere con le trasfusioni.

Epidemiologia

L’infezione si manifesta principalmente tra consumatori di droghe per via endovenosa, in soggetti infetti da HIV e negli uomini che hanno rapporti occasionali e frequenti. Grazie ai dati pubblicati dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel giugno 2019, sono stati segnalati, nel 2016, 6,3 milioni di casi di sifilide nel mondo, in uomini e donne di età compresa tra 15 e 49 anni, soprattutto in America ed in Africa. Inoltre, sono state circa 1 milione le donne gravide che hanno contratto la sifilide.

A livello europeo, un rapporto pubblicato dall’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a luglio 2019, riporta che nel 2017 ci sono stati 33.189 casi di sifilide ed i tassi di incidenza più alti si sono riscontrati nella classe di età 15-34 anni, principalmente nei maschi che fanno sesso con maschi.

In Italia invece, grazie ai dati riportati dall’ECDC nel luglio 2019, sono stati riscontrati 1631 casi di sifilide nel 2017.

In Italia ed in Europa, nel 2017 sono stati segnalati 36 casi di sifilide congenita. Questo dato sottolinea che l’incidenza di sifilide è in diminuzione, ma bisogna tenere conto che 7 paesi europei non hanno segnalato i loro casi di sifilide congenita e gli ultimi dati riguardanti l’Italia e la Grecia risalgono al 2015.

Diagnosi e test di laboratorio

Per poter diagnosticare la sifilide è possibile:

L’osservazione diretta dei sintomi (ulcere, papule, macchie);
L’osservazione diretta tramite la microscopia a campo oscuro: questo metodo, che ha una sensibilità di circa l’80%, consente di esaminare un campione prelevato da una ferita e identificare il batterio responsabile dell’infezione. Inoltre, su un campione prelevato da una ferita è possibile effettuare anche il test di immunofluorescenza e la PCR;
Effettuare test sierologici: essi si dividono in test treponemici e test non treponemici. I test treponemici ricercano nel sangue anticorpi diretti contro antigeni specifici del batterio Treponema pallidum, responsabile della sifilide, ricordiamo i test THPA (Fig.5) e TPPA. I test non treponemici invece, ricercano anticorpi diretti contro sostanze liberate dal batterio, ricordiamo i test VDRL e RPR. I test non treponemici danno dei risultati falsi positivi, di conseguenza bisogna ricorrere ad un test treponemico. La diagnosi standard della sifilide prevede la sequenza test non treponemico – treponemico;
Analizzare il liquido cerebrospinale per la diagnosi della neurosifilide.

*Figura 5 – Test treponemico THPA.* [*Fonte: commons.wikimedi*a]

Terapia e prevenzione

La molecola cardine del trattamento della sifilide è rappresentata dalla penicillina G, ma i piani terapeutici variano a seconda dello stadio di malattia e di condizioni intercorrenti come la gravidanza e allergie ai farmaci.
In particolare:

Sifilide primaria, secondaria o latente in fase iniziale: singola iniezione IM di penicillina G a lunga durata d’azione;
Sifilide latente tardiva: iniezione IM di penicillina G a lunga durata d’azione 1 volta a settimana per 3 settimane;
Sifilide neonatale: penicillina G EV per 10 giorni oppure penicillina procaina IM per 10 giorni;
Neurosifilide e sifilide oculare: penicillina G EV per 10-14 giorni oppure penicillina procaina IM + probenecid per 10-14 giorni.

Per pazienti (no donne incinte) allergici alla penicillina è possibile includere nel trattamento doxiciclina, tetraciclina, cefrtiaxone nel caso di neurosifilide ma serve stretto follow up clinico-laboratoristico per diagnosticarne la guarigione.
La penicillina G è l’unico antimicrobico efficace noto per prevenire la trasmissione materna al feto e trattare l’infezione fetale per tanto ne è consigliato l’uso durante la gravidanza.

La terapia antibiotica può presentare effetti collaterali quali la reazione di Jarisch – Herxheimer, la quale si presenta dopo qualche ora dall’inizio della terapia, dura circa 24h e i sintomi principali comprendono dolori muscolari, cefalea, febbre, tachicardia.

Durante il corso della terapia e fino alla sua completa conclusione, si raccomanda di astenersi dall’attività sessuale, inoltre un soggetto trattato e guarito, può infettarsi nuovamente in seguito ad un’ulteriore esposizione al batterio.

È fortemente consigliato l’utilizzo del preservativo (nei rapporti sessuali occasionali, con un nuovo partner o con un partner di cui non si conosce lo stato di salute), in quanto è l’unica arma per prevenire la sifilide. Durante la gravidanza è possibile prevenire la sifilide effettuando uno screening precoce, raccomandato dall’OMS alle donne che si sottopongono alla prima visita prenatale e successivamente nel terzo trimestre di gravidanza.