Sindrome di Raynaud

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Descrizione

La Sindrome di Raynaud è un disturbo raro che interessa i vasi sanguigni (arteriole o capillari) presenti nelle zone periferiche del nostro organismo, come le dita di mani e piedi, ma anche naso e orecchie. Si assiste ad un restringimento dei vasi (vasospasmo) in presenza di stimoli scatenanti quali esposizioni ad ambienti freddi o stress emotivo. Questi stimoli alterano il flusso sanguigno determinando dei caratteristici cambiamenti di colore nelle aree interessate (Fig.1) oltre a renderle fredde ed intorpidite.

Figura 1 - La Sindrome di Raynaud genera vasocostrizione delle piccole arterie che si manifesta con una variazione del colorito cutaneo
Figura 1 – La Sindrome di Raynaud genera vasocostrizione delle piccole arterie che si manifesta con una variazione del colorito cutaneo

A fine Ottocento fu il medico francese Maurice Raynaud ad individuare, per la prima volta, queste alterazioni circolatorie in alcuni pazienti sotto sua osservazione.

Epidemiologia e fattori di rischio

Alcune indagini stimano che la Sindrome di Raynaud possa essere presente nel 520% delle donne e nel 4-14% degli uomini. La prevalenza negli individui di età superiore ai 60 anni è dello 0,1-1% circa. I fattori di rischio per la forma primaria della malattia sono legati al sesso (le donne sono maggiormente colpite rispetto agli uomini); all’età (la malattia esordisce tra i 15 e i 30 anni); al clima (il disturbo è più comune nei soggetti esposti a climi freddi). I fattori legati alla forma secondaria, invece, includono le malattie autoimmuni, malattia delle arterie o la sindrome del tunnel carpale; ma anche fumo, lesioni di mani e piedi, o farmaci (che includono i beta-bloccanti) usati per trattare ipertensione, emicrania e altro.

Alcuni esempi di farmaci, oltre i beta-bloccanti, che possono favorire il fenomeno di Raynaud:

  • alcuni agenti chemioterapici (vinblastina, bleomicina)
  • bromocriptina (utilizzata nella gestione del morbo di Parkinson)
  • imipramina (utilizzata per la depressione)
  • pillola contraccettiva umana

Patogenesi

La causa che innesca la Sindrome di Raynaud è, solitamente, l’esposizione al freddo. In condizioni normali, quando il nostro organismo è esposto a temperature particolarmente rigide, entrano in gioco dei meccanismi nei quali i vasi sanguigni iniziano via via a restringersi. Questa vasocostrizione (Fig. 2) fa in modo che il sangue venga indirizzato dalla periferia agli organi vitali. La Sindrome di Raynaud potrebbe essere considerata, dunque, come una eccessiva risposta naturale del corpo a stress termico.

La vasocostrizione genera la riduzione circoscritta o diffusa del calibro dei vasi sanguigni per effetto della contrazione della muscolatura liscia presente nelle pareti. Ciò determina una notevole riduzione dell’afflusso di sangue localizzato, portando il tessuto in stato di ipossia (condizione di grave carenza di ossigeno, indispensabile per il metabolismo cellulare).

Figura 2 – Illustrazione del fenomeno di vasocostrizione e riperfusione

Si conoscono due forme della Sindrome di Raynaud:

  • forma primaria: detta anche Malattia di Raynaud, è la forma più diffusa e ha cause ignote. Non è associata a nessuna malattia sistemica che possa provocare il restringimento dei vasi.
  • forma secondaria: associata a condizioni mediche sottostanti e fattori predisponenti (es. fumo, traumi a mani o polsi, utilizzo di strumenti lavorativi freddi). Sebbene meno comune, è una forma molto più severa della primaria.

Talvolta la Sindrome di Raynaud è solo una spia di altre patologie non ancora manifestatesi, come sclerodermia, lupus eritematoso sistemico (Fig.3), artrite reumatoide, artrosi cervicale o neoplasie. In ogni caso è consigliato sottoporsi ad una visita angiologica o immunologica, seguita da analisi del sangue per una diagnosi accurata e specifica.

Figura 3 – Manifestazione cutanea in un paziente affetto da Lupus Eritematoso Sistemico

Caratteristiche cliniche

I sintomi associati alla Sindrome di Raynaud sono riconoscibili in base al tipico cambiamento di colore che avviene in tre fasi (Fig. 4). All’inizio si ha una fase ischemica nella quale, a causa dello spasmo dei vasi sanguigni, le dita assumono una colorazione bianca. A seguire, una seconda fase detta fase di deossigenazione (o fase cianotica) in cui si ripristina la circolazione venosa e le dita assumono un colore bluastro. La terza ed ultima è la fase di riperfusione nella quale il sangue arterioso riprende a circolare e si assiste ad una colorazione rossa delle estremità.

Figura 2 - Le tre fasi attraverso le quali si verifica il tipico cambiamento di colore del Fenomeno di Raynaud
Figura 4 – Le tre fasi attraverso le quali si verifica il tipico cambiamento di colore del Fenomeno di Raynaud

Lo spasmo dei vasi sanguigni si accompagna in genere a intorpidimento e alterazione della sensibilità tattile. Solitamente la malattia può interferire con le attività quotidiane dei pazienti, ma non causa danni a lungo termine. Gli attacchi possono durare da meno di un minuto a diverse ore. A seguito di riscaldamento, sono necessari 15 minuti circa per ripristinare il normale flusso di sangue nella zona coinvolta.

I pazienti che presentano la forma primaria ricordano un’intolleranza al freddo che risale all’infanzia. I pazienti con forma secondaria, invece, presentano spesso manifestazioni di una condizione associata, come dolori articolari, eruzioni cutanee, debolezza muscolare, ecc.

Diagnosi

Per diagnosticare la Sindrome di Raynaud il medico deve raccogliere informazioni cliniche complete al momento della visita. Le domande di screening dovrebbero includere: le dita sono insolitamente sensibili al freddo? Le dita cambiano colore quando esposte al freddo? Diventano blu o bianche? Ebbene, se ci sono risposte positive a tutte queste domande, la diagnosi di Raynaud è confermata. Si procede nell’identificare se si tratta di una forma primaria o secondaria.

Nella malattia primaria di Raynaud gli attacchi sono simmetrici, episodici, senza evidenza di malattia vascolare periferica. I pazienti presentano normali marcatori infiammatori, senza segni di gangrena o lesioni tissutali. Al contrario, nella malattia secondaria gli attacchi sono più frequenti, dolorosi, spesso asimmetrici, che possono portare ad ulcere digitali (Fig.5). Queste possono progredire a gravi necrosi, gangrena o amputazione.

Ulcere cutanee manifestate nella Sindrome di Raynaud secondaria
Figura 5 – Ulcere cutanee manifestate nella Sindrome di Raynaud secondaria

Test strumentali e di laboratorio

Le condizioni artritiche ed autoimmuni possono essere confermate attraverso un esame emocromocitometrico, valutando se il paziente è a rischio di sviluppare una malattia del tessuto connettivo (malattie reumatiche che comprendono il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistematica progressiva, la sindrome di Sjögren, le miositi e la sindrome di Sharp). Altre analisi, utili a distinguere la forma primaria e secondaria di Raynaud, sono la ricerca degli anticorpi anti-nucleo (ANA) (Fig. 6), un gruppo di anticorpi prodotti dal sistema immunitario responsabili dell’infiammazione di organi e tessuti, e la determinazione della velocità di eritrosedimentazione (VES), test che misura indirettamente il grado di infiammazione presente nell’organismo.

Figura 6 – Anticorpi anti-nucleo (ANA)

Un altro test effettuato è la capillaroscopia (Fig. 7), indagine non-invasiva che consente lo studio in vivo del microcircolo del letto ungueale: se i capillari sono dilatati o anormali, il paziente potrebbe avere una malattia del tessuto connettivo sottostante. Si può procedere anche con un test di stimolazione al freddo, che prevede l’immersione della mano del paziente in acqua ghiacciata per provocare un episodio. Tuttavia non sempre funziona poiché, per avere maggiore attendibilità, è necessario che tutto il corpo sia esposto al freddo.

Figura 7 – indagine capillaroscopica

Trattamento e prevenzione

Educare il paziente ad assumere maggiori accortezze è la prima raccomandazione, come evitare il freddo improvviso e rapidi cambiamenti di temperatura. Mantenere mani e piedi caldi così come l’intero corpo, è importante. I pazienti devono evitare fumo e caffeina, che possono esacerbare i sintomi, ma anche farmaci quali decongestionanti e anfetamine aiuterà a controllare i sintomi.

Attualmente i farmaci calcio-antagonisti sono il trattamento più comune e pratico: sono vasodilatatori che agiscono direttamente sulla muscolatura liscia vascolare, inibendo l’aggregazione piastrinica. I calcio-antagonisti più utilizzati sono la nifedipina (agisce rilassando i vasi sanguigni) e il diltiazem (riduce la pressione del sangue attraverso il rilassamento e la dilatazione dei vasi sanguigni).

Anche le prostacicline sono potenti vasodilatatori che hanno mostrato inoltre un effetto anti-proliferativo sulle cellule muscolari lisce ed un’azione inibitoria sull’aggregazione piastrinica.

Interessanti studi sono stati effettuati sull’ endotelina 1 (ET-1),  il più potente vasocostrittore endogeno che media la vasocostrizione e la proliferazione cellulare attraverso l’attivazione di recettori dell’ endotelina A e B. In uno studio randomizzato con gruppo di placebo-controllo, sulla prevenzione delle ulcere digitali in corso di sclerodermia, il bosentan, uno dei farmaci antagonisti dei recettori per l’endotelina 1, diminuiva in un periodo di 16 settimane il numero medio di nuove ulcere del 48% nei pazienti trattati rispetto al gruppo-placebo. Nessun beneficio è stato riscontrato invece sul processo di guarigione di ulcere digitali già esistenti.

Alti farmaci sono i prostanoidi vasodilatatori, ancora in fase di studio; i limitati dati sinora disponibili indicano un possibile loro utilizzo nel trattamento dei pazienti sclerodermici con ulcere e/o con gangrena ai polpastrelli o alle dita e dei pazienti con ipertensione polmonare.

Anna Maria Musto

Fonti

  • Fredrick M. Wigley, Ariane L. Herrick, Nicholas A. Flavahan “Pathophysiological Regulation of the Cutaneous Vascular System in Raynaud’s Phenomenon“, 2014.
  • Katherine K Temprano “A Review of Raynaud’s Disease”, 2016.
  • www.paginemediche.it/medicina-e-prevenzione/disturbi-e-malattie/sindrome-di-raynaud
  • http://www.informazionisuifarmaci.it/il-fenomeno-di-raynaud-257
  • https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-dell-apparato-cardiovascolare/anomalie-delle-arterie-periferiche/sindrome-di-raynaud
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