Il Test di Mantoux: indagine per rilevare la tubercolosi

Introduzione sull’esame Mantoux

La tubercolosi, anche conosciuta come TBC, è una patologia infettiva determinata da una serie di micobatteri, di diversi ceppi, ma soprattutto dal Mycobacterium Tuberculosis, o anche Bacillo di Koch. Fu Charles Mantoux, medico francese, a ideare il test che oggi ci permette di eseguire l’indagine di screening per l’individuazione della presenza di una infezione, anche latente, di M. tuberculosis, e per questa ragione fu ribattezzato Test di Mantoux.

Principio del test Mantoux

Alla base della funzionalità del test c’è il concetto della tubercolina. La tubercolina è un estratto di glicerolo da bacilli tubercolari. In quanto tale, viene utilizzata come antigene per la diagnosi di TBC nell’uomo, ma anche in animali.

Nel 1890, Robert Koch osservò che, l’inoculazione di batteri tubercolari in una cavia sana, mai entrata in contatto con gli stessi microrganismi, determinava la comparsa di un nodulo con successiva ulcerazione, dalla quale l’infezione si diffondeva. La stessa inoculazione in cavie infettate in precedenza, portava alla formazione di un nodulo, in tempi più brevi, ma non si ulcerava, restava localizzato e tendeva a guarire (Fenomeno di Koch). La medesima reazione si manifestava anche con l’inoculazione di batteri morti o estratti. Fino al 1906, per la diagnosi della TBC, si usava applicare una goccia di tubercolina su una scarificazione incisa sulla cute.

Figura 1 - Mycobacterium Tuberculosis — *Figura 1 – Mycobacterium Tuberculosis*

Questa metodica, col passare del tempo, si è però dimostrata non del tutto affidabile. Infatti, le impurità contenute nella tubercolina portavano ad ottenere dei falsi positivi.

Solamente negli anni ’30, grazie a Florence Seiber, biochimica americana, si riuscì a purificare ed isolare la porzione proteina responsabile dell’antigenicità. Fu ribattezzata tubercolina PPD, Derivato Proteico Purificato, ricavata dalla tubercolina per frazionamento chimico. La PPD si ricava filtrando le colture del M. tuberculosis sviluppatesi in substrati sintetici, per poi estrarne la parte proteica tramite precipitazioni, diluizioni e aggiunta di sostanze antimicrobiche.

Le proteine purificate ottenute hanno la capacità di provocare una reazione immunitaria. Il test di Mantoux, se l’individuo è già entrato in contatto con il batterio precedentemente, porterà ad una reazione anticorpale che si manifesterà con un rigonfiamento locale evidente, definito pomfo.

Metodo

Il test di Mantoux è chiamato anche test di screening Mantoux, test di Pirquet o test PPD, test di intradermoreazione secondo Mantoux o test della tubercolina. Si esegue tramite l’inoculazione intradermica, principalmente nell’avambraccio interno, di una soluzione di PPD. Si iniettano 5 unità tubercoliniche, ognuna delle quali ha un valore di 0,000028 mg di antigene liofilizzato in 0,1 ml di soluzione.

Figura 2- Esecuzione del Test di Mantoux — *Figura 2 – Esecuzione del Test di Mantoux*

Eseguita l’iniezione, l’individuo, dopo un’attesa di 48-72 ore dall’inoculazione, dovrà completare il test sottoponendosi ad un controllo della reazione avvenuta nel sito d’inoculazione.

Risultati attesi

La “macchia rossa” che si manifesta presenta diverse caratteristiche da analizzare: l’estensione, l’indurimento dermico presente nel punto di inoculazione ed il suo diametro.

Il diametro può comunque considerarsi un punto cardine per determinare il risultato del test:

Se l’indurimento dermico è assente il test è negativo
Con indurimento e diametro minore di 2 mm, il test è negativo
Indurimento e diametro compreso fra 2 e 4 mm il test è considerato dubbio
Indurimento e diametro maggiore o uguale di 5 mm il test è positivo

In caso di esito negativo o dubbio, il test viene ripetuto a distanza di qualche mese.

Se invece, l’esito del test Mantoux positivo, la prassi prevede ulteriori indagini per confermare o meno la presenza dell’infezione. Tra gli esami utili per accertare l’infezione, il più rilevante è sicuramente l’esecuzione di una radiografia polmonare che permette di determinare se sono presenti granulomi o tubercoli. Si può, inoltre, analizzare l’escreato, in presenza di tosse, o anche eseguire una broncoscopia.

Figura 3- Pomfo sulla cute determinato dal Test di Mantoux — *Figura 3 – Pomfo sulla cute determinato dalla reazione di Mantoux*

Tutto ciò perché anche una positività al test non è necessariamente sinonimo di malattia.

Limitazioni del test di Mantoux

Il test di Mantoux, nonostante si sia evoluto e rispetto al passato sia più affidabile, presenta ancora la possibilità di falsi positivi e falsi negativi. Proprio la presenza di falsi risultati, limita molto questa metodologia di screening, e per questa ragione sono raccomandati esami di approfondimento.

I falsi negativi riguardano delle situazioni particolari.

Il test eseguito su individui immunocompromessi può dar luogo a falsi negativi, perché quel sistema immunitario è o molto debole o non sufficiente ad innescare una risposta difensiva contro la tubercolina inoculata.

Inoltre, anche condizioni di malnutrizione o terapie con farmaci corticosteroidi possono aumentare il rischio di falsi negativi.

I falsi positivi invece si presentano in diverse occasioni, anche slegate tra loro.

La prima condizione è strettamente collegata all’infezione; infatti, un paziente può aver contratto l’infezione, ma questa può presentarsi in una fase latente, definita tubercolosi latente. In questo stato di infezione, il paziente può non aver sviluppato la malattia, per questo si parla di falso positivo, anche se non è poi così falso.

In caso di infezione latente si ricorre ad una profilassi antibiotica, con somministrazione di rifampicina o isoniazide per un periodo di 4-8 mesi.

Una seconda condizione che può determinare dei falsi positivi riguarda individui che sono stati vaccinati con il vaccino BCG. Questo vaccino è composto da batteri vivi della tubercolosi bovina; quindi, la sua somministrazione determina la comparsa di anticorpi in grado di determinare una risposta positiva al test di Mantoux.

Infine, la terza condizione determinante falsi positivi è dettata dal contatto dell’organismo con altri micobatteri non tubercolari.

Quality control

In conclusione, il test di Mantoux è un buon metodo di screening iniziale per la diagnosi della TBC. Ma le sue problematiche di rilevamento, lo rendono non assolutamente definito o accuratissimo. Il suo utilizzo resta comunque molto importante per la prima indagine nei confronti di una patologia estremamente seria.