Il dualismo vaccino-plasma iperimmune

Plasma iperimmune: di che parliamo?

Nelle ultime settimane diverse scoperte scientifiche hanno fatto grandi passi in avanti sulla conoscenza e sul trattamento del fenomeno COVID-19. La quasi matematica certezza che tutti i guariti da COVID-19 sviluppino anticorpi, accompagnata dall’efficace terapia con il plasma convalescente ha aperto diverse polemiche sulla questione vaccino. In molti hanno infatti confuso l’utilità del vaccino con l’efficacia della terapia.

Se da una parte il plasma iperimmune si è rivelato discretamente risolutivo ciò non implica che la ricerca di un vaccino sia futile e di mero interesse economico per le case farmaceutiche.

Il principio metodologico di Occam afferma che spesso la soluzione corretta è sempre quella più semplice. Questo purtroppo non è sempre vero. E quando si tratta di problemi complessi come pandemie entrano in gioco diversi fattori.

Anzitutto i precedenti storici evidenziano come la terapia con anticorpi passivi ha una lunga storia alle spalle. Fu usata all’inizio del XX secolo per arginare focolai di poliomielite, morbillo, parotite ed influenza. Questa tecnica è stata anche utilizzata nel 1918 durante l’epidemia di H1N1, nota a tutti come influenza spagnola, con ottimi risultati. Recentemente si è dimostrata efficace anche durante le epidemie di MERS e SARS-CoV-1.

Profilassi e prevenzione

Non è dunque una novità l’utilizzo di questa tecnica. Ma allora come mai non si è subito abbandonata l’idea di produrre un vaccino se questa terapia è davvero efficace?

Ultimamente circolano sui social network diversi post secondo cui lo sviluppo di un vaccino sarebbe solo finalizzato a gonfiare i conti bancari delle case farmaceutiche.

Questa tesi, come già argomentata ampiamente da virologi di fama mondiale è fortemente fuorviante. Innanzitutto bisogna chiarificare alcuni aspetti propriamente ontologici.

Il vaccino concepito come prevenzione della malattia è convenzionalmente inserito in un processo volto a prevenire l’infezione, noto come profilassi. La profilassi è suddivisa in due classi: profilassi indiretta e diretta. In parole semplici, la profilassi indiretta è comprensiva di diverse tecniche aspecifiche (ad esempio la depurazione dell’acqua e la bonifica dei terreni) propense a garantire lo stato di salute della comunità. La profilassi diretta comprende invece delle misure specifiche, specialmente nell’ambito delle malattie infettive, predisposte per scongiurare l’infezione stessa e il propagarsi di possibili epidemie. In quest’ultima classe rientrano i vaccini.

Nel caso di virus nuovi e sconosciuti l’assenza del vaccino rappresenta il tallone d’Achille per il progredire dello stesso. Questo non esclude chiaramente l’esistenza di tecniche proficue per il contenimento virale e la prevenzione. Un esempio sono tutte quelle “buone abitudini” come lavarsi le mani spesso e l’utilizzo della mascherina.

Plasma convalescente, di cosa si tratta?

La terapia con il plasma convalescente consiste nella somministrazione di anticorpi contro un determinato agente infettivo. Attualmente la terapia con il plasma iperimmune risulta essere l’unica strategia di cura disponibile a breve termine. La terapia si basa sulla somministrazione di anticorpi passivi neutralizzanti il virus in questione. Diversamente la vaccinazione attiva richiede l’induzione di una risposta immunitaria che necessita tempo e varia da soggetto a soggetto.

La terapia con anticorpi passivi non può dunque rappresentare un punto d’arrivo nella lotta a SARS-CoV-2, ma solo un’ancora di trattamento efficace. Sia perché le direttive attualmente in vigore conferiscono ad essa una valenza pressoché terapeutica e non profilattica sia perché anche rappresentando uno strumento di immunizzazione collettiva la durata della “copertura” contro COVID è ancora sconosciuta.

L’utilizzo di questa terapia, a discapito delle tesi complottistiche, non è infatti semplice ed esente da costi e rischi.

Sorvolando sui meccanismi d’azione e principi immunologici su cui questa si basa, il principale scoglio nell’utilizzo del plasma convalescente è il seguente: la carenza di donatori.

Il plasma convalescente deve essere infatti donato da donatori guariti dalla malattia da almeno 14 giorni e questo implica i primi ostacoli per ritenerla un’alternativa valida al vaccino:

1. La donazione è assolutamente volontaria; ciò significa che non è possibile garantire a tutti la terapia in assenza di donatori.
2. La trasfusione seppur sicura, deve rispettare alcuni canoni qualitativi obbligatori. Come ad esempio l’assenza di malattie trasmissibili per trasfusione (HIV, epatite B, epatite C, etc.).
3. Esiste un’intervallo minimo di tempo obbligatorio che deve trascorrere tra una donazione di plasma e l’altra, equivalente a 14 giorni.

Inoltre è bene chiarire che la somministrazione di plasma iperimmune non è totalmente esente da costi. Il lavoro che sta dietro alla lavorazione del plasma, dalla centrifugazione, all’analisi in laboratorio rappresentano dei costi che seppur non eccessivi vanno comunque a gravare sulle aziende sanitarie. Secondariamente questa terapia non è praticabile in casa ma necessita di ospedalizzazione che ne lievita il costo.

Proprio per la carenza di plasma e quindi di anticorpi utilizzabili anche il target di pazienti è fortemente selettivo. Il trattamento è infatti riservato a pazienti adulti con positività alla ricerca mediante RT-PCR di SARS-CoV-2 su tampone nasale o da campione respiratorio profondo, con diagnosi di ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) moderata-grave da ≤10 giorni. Inoltre vi è un ulteriore stratificazione della gravità sui seguenti parametri clinici e strumentali:

• Frequenza respiratoria >30 atti al minuto.
• PaO2/FiO2 <200 mmHg in ossigeno.
• Saturazione O2 <93% in ossigeno.
• Ricorso all’intubazione tracheale con ventilazione meccanica o alla ventilazione non invasiva.
• Imaging radiologico (TC, RX, Ecografia) di opacità polmonari bilaterali non pienamente spiegabili da versamento, atelettasia lobare o polmonare, o noduli;
• Insufficienza respiratoria non pienamente spiegabile da insufficienza cardiaca o sovraccarico idrico (previa esclusione di cause idrostatiche dell’edema in assenza di fattori di rischio mediante valutazione oggettiva, per esempio ecografica;
• Periodo di ricovero in Unità di Terapia Intensiva.

Scongiurata l’ipotesi che una cura totalmente gratuita venisse oscurata dai “poteri forti” va inoltre specificato che la terapia non è propriamente esente da rischi:

1. Un rischio teorico da prendere in considerazione è il fenomeno del potenziamento dell’infezione dipendente dall’anticorpo (ADE). L’ADE può verificarsi in diverse malattie virali e comporta un potenziamento della malattia in presenza di determinati anticorpi. Per i coronavirus, sono stati descritti diversi meccanismi e vi è la preoccupazione teorica che gli anticorpi verso un tipo di coronavirus possano migliorare l’infezione verso un altro ceppo virale.
2. Altro rischio in cui si può incorrere è dato dal fatto che con il plasma vengono trasfusi anche fattori della coagulazione è ciò comporta un aumento del rischio tromboembolico ulteriormente già aumentato da COVID-19. Di conseguenza si possono avere eventi avversi dati dalla tromboembolia polmonare.
3. Un altro rischio teorico è che la somministrazione di anticorpi a soggetti esposti a SARS-CoV-2 può prevenire la malattia in modo da attenuare la risposta immunitaria, lasciando tali soggetti vulnerabili alla successiva reinfezione.

Conclusioni sul plasma iperimmune

Concludendo risulta evidente che il plasma convalescente non può sostituire la produzione di un vaccino. Il vaccino sarebbe sicuramente il primo step profilattico efficace di “facile” distribuzione e soprattutto in quantità sufficienti per tutti. La profilassi tramite vaccino è infatti avvalorata considerando la facile trasmissibilità del virus e il suo ampio spettro d’infezione. Il suo concepimento sarebbe di primaria importanza per costituire una barriera di protezione virale in grado di garantire la popolazione intera.

Esiste un dualismo eticamente e deontologicamente accettabile in cui vaccino e plasma convalescente possono coesistere e rappresentare un caposaldo nella lotta al coronavirus.

L’uno non esclude l’altro, poiché come già ripetuto il vaccino aderisce fortemente agli standard profilattici e gli anticorpi passivi rappresentano invece una risorsa nel trattamento.

Inoltre è lampante che la portata dell’epidemia ha gravato molto sulla sanità italiana. L’efficacia del vaccino permetterebbe proprio di tutelare gli ospedali; prevenire l’infezione significa indirettamente garantire i nosocomi da eccessivi stress e sovraffollamenti. 

Federico Ricerca

Fonti

• https://www.ilmessaggero.it/salute/focus/virus_ilaria_capua_plasma_vaccino_epatite_choc_anafilattici_ultime_notizie_6_maggio_2020-5211676.html
• https://www.policlinicogemelli.it/news-eventi/curare-linfezione-da-covid-19-con-il-plasma-dei-pazienti-guariti-una-nuova-speranza/
• Casadevall, A., & Pirofski, L. (2020). The convalescent sera option for containing COVID-19. Journal of Clinical Investigation, 130(4), 1545–1548.  https://doi.org/10.1172/jci138003http://
• www.simti.it/news_rec.aspx?id=30755&prec=0
• Bloch, E. M., Shoham, S., Casadevall, A., Sachais, B. S., Shaz, B., Winters, J. L., van Buskirk, C., Grossman, B. J., Joyner, M., Henderson, J. P., Pekosz, A., Lau, B., Wesolowski, A., Katz, L., Shan, H., Auwaerter, P. G., Thomas, D., Sullivan, D. J., Paneth, N., … Tobian, A. A. R. (2020). Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of