Trattamento Antibiotico delle infezioni delle vie urinare

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Le infezioni delle vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie sono la conseguenza della colonizzazione da parte di diversi batteri e altri microrganismi delle suddette componenti anatomiche. Le componenti anatomiche coinvolte sono: reni, vescica, uretra e prostata. Le infezioni del tratto urinario (IVU) possono essere classificate in due categorie:  

  • infezioni del tratto superiore le quali riguardano il tratto renale (pielonefriti)  
  • infezione del tratto inferiore che colpiscono vescica (cistiti), uretra (uretriti) e prostata (prostatiti).

Generalmente ritroviamo una maggiore frequenza alle infezioni del tratto urinario nel sesso femminile, di età tra i 16 e i 35 anni.  Esse hanno una frequenza di 4 volte superiore rispetto alle donne di età maggiore e rispetto anche ai coetanei di sesso maschile. L’attività sessuale risulta essere la principale causa delle infezioni della vescica, con un rischio correlato alla frequenza dei rapporti sessuali, si stima infatti che il 75-90% dell’infezioni sia correlato con l’attività sessuale.

Figura 1 - Infezioni delle vie urinarie
Figura 1 – Infezioni delle vie urinarie

Sintomatologia 

Un’infezione delle vie urinarie è caratterizzata da un quadro clinico ben definito, infatti la maggior parte dei pazienti riferisce la seguente sintomatologia:

  • Stimolo alla minzione, ma senza emissione di grandi quantità di urina
  • Dolore o senso di bruciore durante l’emissione di urina
  • Dolore al basso addome
  • Colorazione anomala dell’urina, marrone scuro o rossa, dovuta alla presenza sangue
  • Urina torbida, schiumosa e male odorante.

Patogeni responsabili delle infezioni delle vie urinarie

I principali patogeni responsabili di cistiti, pielonefriti e prostatiti sono soprattutto le enterobatteriacee, come per esempio Escherichia coli e Proteus mirabilis. Si possono però anche verificare anche da parte di altri batteri patogeni come stafilococchi, per esempio stafilococco aureo, un battere gram-positivo, il quale se non trattato con terapia antibiotica tempestivamente, può portare a shock tossico, a causa delle tossine che produce, con relativo decesso del paziente.

Oltre agli stafilococchi possiamo trovare infezioni causate da micobatteri, streptococchi del gruppo b, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae. Talvolta anche i miceti come le diverse specie di candida possono dare luogo a infezioni delle vie urinarie. 

Patogenesi e fattori di rischio 

I patogeni responsabili delle infezioni del tratto urinario generalmente penetrano nella vescica e reni attraverso l’uretra, ma possono insidiarsi anche attraverso il circolo sanguigno e linfatico. Una volta insediati, alcuni di essi come ad esempio l’Escherichia coli, sono in grado di aderire alla parete della vescica e formare un biofilm che resistenze alla risposta immunitaria dell’organismo.

Diversi condizioni patologie, fisiologiche e stili di via possono favorire l’insorgimento di un’infezione delle vie urinaria. qui sotto sono elencati le principali cause:

  • sesso femminile
  • promiscua attività sessuale, con partener occasionali senza l’utilizzo di profilattico
  • scarsa igiene
  • anomalie strutturali, come i diverticoli della vescica
  • cateteri a permanenza
  • trapianto renale
  • diabete mellito
  • calcoli renali
  • cistocele
  • ipertrofia della prostata
  • farmaci antibiotici
  • stipsi

Diagnosi

Nel momento che si sospetti un’infezione delle vie urinarie è buona norma rivolgersi al proprio medico curante, il quale valuterà se necessario l’esecuzione di esami diagnostici per confermare la diagnosi.

Gli esami generalmente prescritti per la diagnosi delle IVU sono svolti su campioni di urina, sangue e da tamponi uretrali. Mediante le diverse tecniche e metodiche di laboratorio possiamo caratterizzare l’infezione direttamente (andando a rilevare il microrganismo responsabile) e indirettamente (mediante il rilevamento di alterazioni dei parametri fisiologici).

I principali esami indiretti e diretti sono:

  • la proteina C reattiva, la quale in caso d’infezione vi sarà un aumento dei suoi livelli normalmente compresi tra 0 mg/l e 5 mg/l
  • l’esame chimico- fisico delle urine in cui vengono valutati i parametri indicatori di un’infezione delle vie urinarie quali: colore, schiuma, PH, presenza di emoglobina, mioglobina, nitriti, esterasi leucocitaria e quantitativo di glucosio.
  • l’esame microscopico delle urine in cui si valuta e quantifica la presenta di batteri, miceti, emazie e leucociti nelle urine. Questo esame può essere eseguito sia in automazione tramite macchinari specifici e/o mediante microscopio con relativa conta
  • L’urinocoltura, in cui partendo dal nostro campione di urina, si semina in un terreno non selettivo arricchito, per esempio agar-sangue, successivamente dopo una valutazione macroscopica delle colonie si procede all’isolamento dei diversi microrganismi riseminando su altri terreni selettivi specifici per la tipologia di microrganismo che vogliamo isolare. Infine si caratterizza il microrganismo isolato mediante la tecnica del Maldi tof e/o con la colorazione di gram 
  • L’antibiogramma permette di capare l’eventuale sensibilità e/o resistenza di un microrganismo alle diverse classi antibiotiche e stimarne la minima contrazione inibente (MIC)
  • Test antigenici per la ricerca degli antigeni come nel caso del gonococco di Neisser
  • Test molecolari come una RT-PCR, con la quale è possibile amplificare sequenze specifiche di geni dei diversi ceppi batterici o per verificare la presenza di geni della resistenza antibiotica.

Trattamento delle infezioni delle vie urinarie

Dopo accertamenti diagnosti e/o a fronte di un caratteristico quadro sintomatologico il medico curante disporrà una terapia antibiotica. Come in presenza descritto gli agenti eziologici responsabili delle infezioni delle vie urinarie sono molteplici ognuno con caratteristiche fenotipiche e molecolari diverse tra di loro. La scelta quindi dell’antibiotico più adatto al trattamento deve quindi tenere in considerazione le allergie e la storia del paziente, le eventuali resistenze, la disponibilità, il costo del farmaco, la tolleranza del paziente per il rischio di fallimento terapeutico. Esistono diversi protocolli che si possono applicare per le diverse casistiche.

Uretriti

Per le uretriti associate a pazienti che sono particolarmente sessualmente attivi, il trattamento di elezione prevede la somministrazione di 250 mg ceftriaxone per via intramuscolare associato ad azitromicina da 1 g per via orale 1 volta/die o in alternativa a doxiciclina da 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Inoltre le linee guida del Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines del 2015 dei Centers for Disease Control and Prevention stabiliscono che gli uomini con la diagnosi di uretrite debbano essere testati contro la sifilide ed HIV. Inoltre è buona prassi entro 60 giorni dalla diagnosi di uretrite, valutare tutti i partner sessuali entro 60 giorni.

Cistiti

Nel trattamento da cistiti, generalmente provocate da Escherichia coli le opzioni di trattamento disponibili sono molteplici tra queste possiamo ricordare:

  • fosfomicina (Monuril®), un antibiotico ad azione battericida e batteriostatica avente origine naturale, il quale può essere impiegato per il trattamento delle infezioni non complicate della vescica. Commercialmente è presente come granulato da assumere in una dose di una bustina contenente 3 grammi di principio attivo
  • ampicillina è un antibiotico beta-lattamico ad ampio spettro d’azione, appartenente alla classe delle penicilline. Il principio attivo viene largamente impiegato nella cura della cistite, acuta e cronica
  • amoxicillina è un antibiotico beta-lattamico appartenente alla classe delle penicilline.
  • levofloxacina è un antibiotico appartenente alla classe dei fluorochinoloni, il quale può essere usato nelle infezioni complicate come per esempio da Pseudomonas aeruginosa.
  • Sulfametossazolo e trimetoprim (Bactrim®) associazione di sulfametossazolo, un sulfamidico e trimetoprim, un antibatterico con attività batteriostatica. E’ indicato per il trattamento sia negli adulti che nei bambini a opportuni dosaggi.

Le pielonefriti spesso associate a Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Per il trattamento dei casi non gravi si somministra per via orale i chinolonici per 7-10 giorni per esempio la ciprofloxacina a 1 grammo/die in due somministrazioni o Levofloxacin a750 mg/die in mono somministrazione oppure in alternativa si può somministrare Sulfametossazolo e trimetoprim (Bactrim®) per 14 giorni. In caso di casi più gravi in cui si necessità il ricovero si può utilizzare un trattamento a base di fluorochinoloni o aminoglicosidi per via endovenosa con o senza associazione di ampicillina o cefalosporina con ampio spettro d’azione.

Considerazioni

In conclusione è doveroso fare alcune considerazioni finali, innanzi tutto è bene sempre evitare qualora che si sospetti un’infezione delle vie urinarie rivolgersi al proprio medico curante evitando i rimedi “fai da te”. In secondo luogo anche per il trattamento delle eventuali infezioni delle vie urinarie va tenuto conto del grande problema di questo ultimo decennio, riguardante l’antibiotico resistenza.

Infatti non è raro trovare sempre più frequentemente casi di resistenza, da quanto riportato in un articolo dalla fondazione veronesi afferma che secondo i dati diffusi in occasione del congresso della Società Italiana di Urologia, in circa il 40 per cento delle cistiti c’è un uso inappropriato di antibiotici. Inoltre continua l’articolo, che il 65 per cento dei ceppi di Pseudomonas aeruginosa, il batterio patogeno maggiormente responsabile delle infezioni ospedaliere, tra cui quelle urologiche, sono resistenti anche ai fluorochinolonici. La resistenza a questa classe di antibiotici, In Italia oscilla tra il 25 e il 50 per cento.

Anche i carbapenemi, utilizzati come terapia d’emergenza per il trattamento di alcune infezioni provocate da batteri gram-negativi, sono a rischio a causa dell’insorgere di nuove resistenze. La vancomicina da sempre considerata come antibiotico d’elezione per il trattamento di stafilococchi aurei meticillino-resistenti, incomincia a trovarsi a rischio a causa dell’insorgere di nuovi ceppi resistenti.

Infine anche per Escherichia coli, incominciano a verificarsi casi di resistenza nei confronti di antibiotici ad ampio spettro come le cefalosporine di terza generazione.

Approccio in ottica One Healt

In conclusione si può affermare che il futuro sarà sempre più importante in un approccio in ottica One Healt con la scelta di terapie sempre più specifiche e mirate al fine di evitare l’insorgere di ulteriori resistenze, evitando così di doversi trovare ad avere meno strumenti per poter trattare le infezioni delle vie urinarie. 

Bibliografia