Meningite: il coinvolgimento del SNC

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Caratteristiche

Con il termine “meningite” si fa riferimento ad una infiammazione a carico del sistema nervoso centrale, caratterizzata più precisamente dall’infiammazione delle meningi, strati connettivali che rivestono tutto il SNC conferendo protezione all’encefalo ed al midollo spinale. Le meningi, dallo strato più esterno allo strato più interno, prendono rispettivamente il nome di: dura madre, aracnoide, pia madre.

Le cause di questa patologia possono essere molteplici, ma le più diffuse sono ad eziologia infettiva; infatti, sia batteri, sia virus, sia parassiti che funghi possono causare meningite. Sono stati documentate altre cause di meningite, autoimmunitaria o come complicanza neoplastica e post assunzione di farmaci, ma sono generalmente rare. La trasmissione avviene per via respiratoria da persona a persona, attraverso le goccioline di saliva e/o le secrezioni nasali, in ambienti generalmente chiusi e molto affollati. Spesso, per quanto concerne le meningiti batteriche, venire a contatto con gli agenti patogeni che ne sono la causa non implica necessariamente lo sviluppo della malattia. E’ infatti frequente lo status di portatore sano, senza sviluppo di alcuna sintomatologia.

La meningite, a seconda del suo andamento, può essere acuta, subacuta e cronica. Le manifestazioni subacute e croniche hanno un decorso più lento rispetto alla meningite acuta, che spesso rientra in una vera e propria emergenza medica a causa della velocità con cui viene ad instaurarsi (episodi fulminanti).

Eziologia e patogenesi

Come abbiamo già accennato, la meningite può avere diversa eziologia. La più frequente è quella infettiva: a tal proposito si distinguono meningiti batteriche, meningiti virali, parassitarie e fungine. Nel rischio di infezione, oltre al tipo di agente patogeno, giocano un ruolo rilevante anche l’età del soggetto, la modalità di acquisizione (comunitaria e/o nosocomiale) e, per ultimo ma non meno importante, lo stato immunitario dell’individuo (immunocompetente o immunocompromesso).

  • Meningite batterica: la meningite causata da batteri generalmente ha un andamento acuto ed è estremamente importante diagnosticarla il prima possibile, onde evitare complicanze cerebrali ma anche sistemiche, con un’alta probabilità di risultare fatali per il paziente colpito. I batteri più comuni causa di meningite e malattie batteriche invasive (Mib) sono diversi e li ricordiamo di seguito. Neisseria meningitidis, o meningococco, è causa di meningite meningococcica nei bambini e negli adolescenti e ne esistono diversi sierogruppi; quelli che causano malattia nell’uomo sono il sierogruppo A, B, C, Y e W135, con maggiore frequenza per il B ed il C. Si ricorda poi Haemophilus influenzae, il cui sierogruppo B è il maggior responsabile di meningite nei bambini fino ai cinque anni di età. Listeria monocytogenes è riscontrabile nei bambini ed in persone con età più avanzata per indebolimento del sistema immunitario, e nella sua forma invasiva attacca il sistema nervoso centrale con fenomeni anche di encefalite severa. Un altro agente patogeno che per disseminazione può dare meningite ma anche sepsi è Streptococcus pneumoniae o pneumococco, frequente nei bambini e negli adulti di mezza età ed anziani, responsabile della meningite pneumococcica. Nei neonati anche Streptococcus agalactiae, nella sua forma invasiva, può indurre meningite.
  • Meningite virale: la meningite ad eziologia virale generalmente ha una evoluzione autolimitante e salvo alcuni casi non è pericolosa per la vita, a differenza di quella ad eziologia batterica. I virus il più delle volte causano meningite come patologia secondaria. Tra quelli più comuni ricordiamo sicuramente gli Enterovirus, causa nel 60-80 % di meningiti virali, in particolare i Coxsackievirus e gli Echovirus. Anche il virus della parotite ed il virus della varicella (VSV) possono causare meningite virale. Un altro virus estremamente diffuso che in corso di infezione primaria può causare meningite è il virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV). Esiste inoltre un altro virus trasmesso da flebotomi ed ancora oggi poco conosciuto ma oggetto di studio, il Toscana phlebovirus, che nella forma invasiva può causare episodi anche molto gravi di meningite, encefalite e meningoencefalite.
  • Meningite da parassiti: la meningite ad eziologia parassitaria, a differenza di quella virale che può risolversi autonomamente, è molto più grave e letale. I parassiti causa di meningite riescono ad invadere il sistema nervoso centrale per disseminazione innescando un abnorme processo patologico a carico delle meningi stesse. Tra questi, meritano indubbiamente di essere menzionati i due protozoi Acanthamoeba spp e Naegleria fowleri. Quest’ultimo, in particolare, è responsabile della meningoencefalite amebica primaria, letale nel 97% dei casi. Nel caso dei nematodi, invece, ricordiamo Trichinella spiralis – casi molto rari – ed Angiostrongylus cantonensis: l’infestazione da parte di quest’ultimo parassita è in grado di scatenare un quadro di meningite eosinofila, con manifestazioni particolarmente gravi.
  • Meningite da funghi: il maggiore responsabile della meningite micotica è il fungo Cryptococcus neoformans, responsabile della meningite cronica in particolare nei pazienti immunocompromessi – immunodepressi. Per questo è di facile riscontro nei pazienti affetti dal virus HIV, il cui quadro clinico va incontro ad un serio aggravamento sistemico.

Segni e sintomi

La sintomatologia della meningite è generalmente simile a seconda dell’agente eziologico, ma per certi versi può presentare delle differenze e/o particolarità.

I segni ed i sintomi di una meningite batterica sono di solito molto violenti, caratterizzati da febbre molto alta, nausea e vomito, dolore muscolare generalizzato e rigidità nucale, sintomo tipico della patologia; il paziente infatti non riesce a piegare la testa in avanti. Qualora venga ad instaurarsi un processo di setticemia, la presenza di un rash cutaneo e la comparsa di petecchie generalizzate sono altri sintomi tipici della meningite, in questo caso complicata dalla sepsi meningococcica da N. meningitidis.

Nelle altre meningiti causate da virus, parassiti e funghi, i sintomi si manifestano sempre con cefalea, dolori muscolari, fotofobia, dolori muscolari, nausea e vomito; è presente anche in questi casi la tipica rigidità nucale, ma in alcune situazioni in particolare nel caso delle meningiti ad eziologia virale, i pazienti possono non manifestare alcun sintomo.

Nel caso della meningite da N. fowleri, responsabile della meningoecenfalite amebica primaria, nei casi più avanzati è presente l’insorgenza di allucinazioni, diplopia, convulsioni, coma ed infine morte, di solito per aumento della pressione endocranica ed erniazione del cervello che porta ad un conseguente arresto cardiopolmonare con edema polmonare.

Istopatologia della meningite
Figura 1 – Istopatologia della meningite

Epidemiologia

La meningite è una patologia cosmopolita, in particolare per quanto riguarda le meningiti batteriche. Secondo i dati riportati dall’OMS, i tassi più alti riguardanti N. mengitidis si registrano nella cosiddetta “fascia della meningite” (meningitis belt), comprendente i paesi dell’Africa subsahariana (es. Etiopia, Senegal) in cui è endemica. La carenza di sistemi sanitari e di prevenzione con la somministrazione di vaccini è indubbiamente un punto a sfavore nel trattamento e nella prevenzione a monte dell’infezione.

In Italia, fino al 2019 si sono verificati diversi casi di meningite da N. mengitidis, S. pneumoniae ed H. influenzae, ma grazie al sistema di sorveglianza attivo dal 1994 che dal 2007 è stato implementato includendo tutte le malattie invasive conseguenti all’infezione dei tre batteri, il controllo delle meningiti batteriche è maggiormente ampliato con una successiva riduzione a monte delle infezioni grazie ai vaccini presenti verso questi agenti patogeni.

Diagnosi

La diagnosi di meningite viene eseguita attraverso l’analisi del liquor cefalorachidiano, prelevato mediante puntura lombare o rachicentesi. La rachicentesi è un esame particolarmente invasivo ma il gold standard per formulare una diagnosi per tutti i tipi di meningite. Il liquor, caratterizzato da un aspetto ad “acqua di fonte” per via della sua limpidezza ed assenza di colore, viene prelevato e conservato in una provetta sterile che deve essere inviata in tempi molto brevi in laboratorio per le analisi microbiologiche e chimico-fisiche del caso.

Una particolarità che è bene ricordare è che le meningiti, a seconda del colore del liquido cefalorachidiano che in caso di infezione viene alterato, si distinguono anche in meningiti a liquor torbido e meningiti a liquor limpido. Le meningiti a liquor torbido riguardano prevalentemente quelle ad eziologia batterica in cui il liquor oltre ad essere torbido e scuro è anche purulento e/o ematico, ma anche infezioni parassitarie possono manifestarsi con liquor molto scuri ed opachi. Le meningiti a liquor limpido sono invece caratteristiche dei virus.

Inoltre, in caso di una sospetta meningite batterica con possibilità di sepsi, vengono eseguite anche diverse emocolture, ma l’esame del liquor rimane ugualmente il caposaldo della diagnostica nelle infezioni del sistema nervoso centrale.

Test strumentali e di laboratorio

Come accennato, il test di laboratorio gold standard per la diagnostica della meningite è l’analisi del liquor cefalorachidiano, sui cui viene eseguita l’analisi chimico-fisica, la colorazione di Gram e la semina su terreni di coltura specifici per la crescita batterica (es. Agar Cioccolato, Sabouraud). Questo iter è caratteristico delle meningiti ad eziologia batterica. In particolare, dalla sola analisi chimico-fisica possiamo ben notare delle alterazioni caratteristiche: il liquor, che in condizioni normali ha una cellularità piuttosto bassa, presenta una leucocitosi neutrofila (>100 cells/uL), ipoglicorrachia (rapporto glucosio liquor/siero <0,4) ed un notevole incremento della protidorrachia, parametro che misura il contenuto proteico nel liquor, solitamente anch’esso estremamente basso.

La PCR può essere utilizzata per la ricerca degli agenti patogeni responsabili di meningite (anche ad altra eziologia infettiva e non solo batterica), anche se in questo caso non è ancora del tutto una tecnica routinaria per la maggior parte dei laboratori. Esistono inoltre saggi di agglutinazione al lattice per la ricerca ed identificazione degli antigeni di S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. meningitidis e H. influenzae.

Per quanto riguarda i test strumentali, la TAC e la risonanza magnetica nucleare possono essere di aiuto quando si sospetta la presenza di edema cerebrale soprattutto in concomitanza con fenomeni convulsivi.

Terapia

Nel caso di meningiti batteriche la terapia d’elezione è quella antibiotica, che deve essere somministrata con tempestività onde evitare lo sviluppo di sequele neurologiche. La terapia antibiotica è quella più efficace qualora il patogeno venga identificato. L’identificazione è quindi estremamente importante per stabilire al meglio il protocollo terapeutico. Qualora la meningite sia ad eziologia virale, gli antibiotici non devono essere somministrati poiché contro i virus non sono efficaci, ma, essendo la malattia meno grave rispetto alla meningite batterica, la terapia può essere solo di supporto.

In caso di meningite da parassiti o da funghi, il trattamento ideale prevede la somministrazione di antimicotici ed antiparassitari specifici, oltre ad una terapia di supporto consigliata soprattutto nel caso di soggetti immunocompromessi (es. HIV).

Oltre alla terapia, per le meningiti ad eziologia batterica, è presente un programma vaccinale che – come tutti i vaccini – è l’arma migliore per evitare a monte la possibilità di contagio. In Italia sono presenti diversi vaccini contro la meningite (antimeningococco):

  • vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C (MenC): protegge solo dal sierogruppo C, previsto per i bambini che abbiano compiuto un anno di età;
  • vaccino coniugato tetravalente: protegge dai sierogruppi A, C, W e Y, il cui richiamo è consigliato per gli adolescenti già vaccinati ed anche per gli adolescenti che non sono stati vaccinati da bambini;
  • il vaccino contro il meningococco di sierogruppo B (MenB): protegge esclusivamente contro questo sierogruppo.

Al di fuori delle fasce di età sopracitate, il vaccino è raccomandato per tutte le persone a rischio, con comorbidità croniche ed anche in tutte quelle situazioni in cui è presente una eccessiva vita comunitaria (es. ragazzi in collegio, asili nido, etc.)

Oltre all’antimeningococco sono presenti vaccini anche contro gli altri due agenti patogeni che possono causare meningite, H. influenzae sierogruppo B e S.pneumoniae, fortemente consigliati.

Priscilla Caputi

Fonti

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